一、护理记录单书写要求

一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记

注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价

原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。

例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难

发绀后，呼吸衰竭、气胸；

头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。

平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修

下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。

发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录

正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

记录内容与要求：

每日摄入量

包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

每日排出量

包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

记录方法：

严格按照医嘱执行

夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

7、总之：

①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

②记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。

③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。

④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。

⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。

⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。

⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。

二、手术护理记录单

1、页面清洁，字迹工整，无错别字。

2、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。

敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。

巡回，器械护士签全名。

三、护理记录单存在的问题

1、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。

2、护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。

3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。

4、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。

5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。

6、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。

7、只注重专科疾病，忽视整体评估。例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者×××××等等。几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01……”。几天之内患者入住两个病区，但护理记录判若两人。说明护士没有全面评估病人，只重视专科疾病。再例如：诊断“慢支”，结果出现糖尿病饮食等。

8、个别护理措施缺乏效果评价

9、抄袭医疗记录：护士担心护理记录与医疗记录不符，会给自己引起麻烦。例如：“护理记录单出现心前区吹风样杂音，两肺湿罗音”等，这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。