什么是医疗保险统筹费用？-法师兄

什么是医疗保险统筹费用？

来源：法律编辑整理时间： 2023-07-07 21:14:56 138 人看过

医疗统筹，是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分，其中还有财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等额外收入。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。医保统筹相当于社会保险基金，用来报销医疗费用的。

农村医疗保险统筹费用

有些地区实行的一种农民医疗保障体制是，农民每人每年交纳一元钱，乡镇财政和村公益金分别配1元，社会统筹与家庭账户相结合，也能有效减轻农民医疗负担。

但这种自我储蓄式的社会保障，受益者首先必须是缴纳者。农民个人不缴纳，集体也就不给相应补贴；农民缴得越多，集体也就补贴得越多，客观上形成了富者既富又有保障，穷者越穷越没有保障，这种“富者更富，穷者更穷”的结果，显然与社会保障济贫防贫的目的相悖。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的９％—１１％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的３—５倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

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一、医保实现设区市统筹《意见》提出，到基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，城镇职工医保覆盖率力争达到92％，同时实现设区市统筹，城镇居民医保和新农合覆盖率稳定在92％以上。2020年，江西省建立比较健全的医疗保障体系。《意见》还明确，以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，以城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度为保底层，以补充医疗保险和商业健康保险为多样化补充的“三纵三横”医疗保障体系整体框架，以满足不同层次、不同群体的医疗保障需求。二、三年内解决历史遗留问题江西省将部署三年内全面解决历史遗留问题，重点确保统筹解决全省各地各类国有关闭破产改制企业、国有困难企业退休人员以及农林水困难企事业单位、城镇困难大集体参保工作，并签订责任状。同时，将省内在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围，确保全覆盖。此外，还将推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险。

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住院医疗费医疗保险统筹基金不予支付情况

①出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费;②应当由工伤(职业病)、生育保险基金支付的费用;③医疗事故、交通事故导致的医疗费;④主观故意行为或常人可以避免的医疗需求导致的医疗费，如：自杀、自残、吸毒、戒毒、饮酒意外事故或醉酒滋事受伤等;⑤违规、违法行为引发的医疗需求，如：打架、斗殴、偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害双方医疗费;⑥其他有明确第三方责任主体的伤害事件导致的医疗费，如：有管理主体的坠物致伤、宠物伤害等;⑦某些特殊医疗需求发生的医疗费，如保健、美容、矫形、增高、减肥、治疗性功能障碍或各种不孕不育症等;⑧自然灾害或大规模传染病爆发流行发生的医疗费;⑨《四川省基本医疗保险诊疗项目目录规定医保基金不予支付费用的其它情形。

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1、社会保险大病医疗费用不一定由统筹基金支付，诸如霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付，但是起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。相关法律规定：《医疗保险条例》第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。2、常见重大医疗疾病的范围(1)恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。(2)重症尿毒症门诊血透腹透治疗。(3)肾移植后的抗排异治疗。(4)精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。一、严重疾病住院治疗的医疗费的支付规定《医疗保险

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昆明医疗保险统筹转入流程

办公时间：正常工作日申报材料：《市基本医疗保险职工情况变更登记表、《市基本医疗保险职工情况变更登记表、档案托管合同书复印件、养老金交费单或养老金转移单、5张一寸照片及身份证复印件办事处理流程：1、劳动人事关系从原单位转移到市职业介绍服务中心，并在原单位已办理医疗保险手续的，由原单位开具《市基本医疗保险职工情况变更登记表，到市医疗保险基金管理中心(西高新金融大厦9楼)予以确认(签字盖章)。2、持《市基本医疗保险职工情况变更登记表、档案托管合同书复印件、养老金交费单或养老金转移单、5张一寸照片及身份证复印件在本中心医疗保险业务窗口办理接续手续。3、接续医疗保险时间以《变更登记表上市医保中心确认时间为准。收费标准：上年度市社会平均工资×9%+8元/月(大额医疗补充保险)备注：城镇灵活就业人员参加基本医疗保险不得中断缴费，中断缴费在三个月以内的，可以补缴医疗保险费。中断交费在三个月以上的视为自动脱

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今年50多岁的汪女士，是新疆生产建设兵团农六师某企业的退休职工，享有基本医疗保险统筹待遇，不久前患病住院，因医疗费赔付金额的多少与保险公司打起了官司。1月28日，新疆生产建设兵团农六师中级人民法院经审理后认为，汪女士在社保统筹已报销的医疗费，保险公司不应再行给付，保险公司只对社保统筹未报销部分予以理赔并依法驳回了汪女士的诉讼请求。2001年3月19日，汪女士与中国人寿保险公司昌吉分公司订立了《康宁终身保险合同》，同时，双方还签订了《附加住院医疗保险合同》，约定保险公司对被保险人实际支出的医疗费按比例给付。汪女士按约从2001年至2005年交纳了每年的医疗保险费用，汪女士感觉吃了定心丸，医疗费有了着落。后汪女士在保险期限内四次生病住院，共花去医疗费7625元，由农六师社保统筹报销了4471元，汪女士自负3154元。汪女士出院后，持医保统筹费用结算明细单，向投保的保险公司理赔医疗费，保险公司受

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