工伤认定申请表表格-法师兄

工伤认定申请表表格

来源：互联网时间： 2023-08-17 17:32:29 350 人看过

伤（亡）者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编号

联系电话

单位经办人

职业、工种或工作岗位

入单位时间

发生事故地点

发生事故

时间

首次诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述（可附页）：

单位注册安全主任签名：

年月日

受伤害职工或亲属意见：

签字（压指模）：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

（印章）

年月日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：

签字：

（印章）

年月日

领导意见：

签字：

（印章）

年月日

备注：

工伤认定申请表在哪拿

当地劳动行政部门（一般为人力资源和社会保障局，即劳动局）申请工伤认定，领取工伤认定申请表，当地行政服务中心一般也设有劳动工伤窗口，可以去领取工伤认定申请表，一般企业也会保留工伤认定申请表，发生工伤事故后，由单位行政人事人员负责填写。

《工伤认定办法》

第四条

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

按照前款规定应当向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应当向用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门提出。

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申请工伤认定申请表

一)工伤认定申请表)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料的原件和复印件三)包括初次的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书的原件和复印件四)根据不同伤害情形，另需分别提供：1)属于履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门或者人民法院出具的证明材料。一、工伤认定公司会赔偿什么材料申请工伤认定需要准备的材料：除了要填写《工伤认定申请表》外，还要提交以下材料：（一）、用人单位的营业执照、组织机构代码证。（二）、受伤职工的居民身份证，近亲属提出申请的需要提供其身份证明及与受伤职工的关系证明。（三）、劳动聘用合同或职工与用人单位存在劳动关系、人事关系的直接证明材料。（四）、医疗机构出具的诊断证明书或初次职业病诊断证明书。（五）、工伤事故报告、证人证言及证人身份证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应的证明材料：（一）、职工死亡的，提交死亡证明。（二）、在工作时间和工作场所内

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首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写，申请人如果是用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写。工种一栏，企业职工填写工种类别，事业单位职工填写职业类别。受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏，填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。一、申请工伤认定要哪些材料1、工伤认定申请表；2、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。4、工伤认定申请表填表说明：(1)用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。(2)申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。(3)受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。(4)诊断时间一

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工伤鉴定申请表格式

工伤职工姓名:XXX；性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX；身份证件号码:家庭住址申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX；申请方联系电话:XX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：

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工伤认定申请表(2)

伤（亡）者姓名性别出生年月日身份证号码个人参保电脑号工作单位单位参保编号联系电话单位经办人职业、工种或工作岗位入单位时间发生事故地点发生事故时间首次诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称事故类别单位地址受伤害经过简述（可附页）：单位注册安全主任签名：年月日受伤害职工或亲属意见：签字（压指模）：年月日用人单位意见：法定代表人签字：（印章）年月日劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：签字：（印章）年月日领导意见：签字：（印章）年月日备注：

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身份证号码申请姓名申请人受伤员工：受伤员工：填写日期：月、月、日，，员工姓名，，性别，，出生日期，，身份证号码，，联系电话，编码地址，邮政编码，工作单位、电话号码、单位所在地等地址邮政编码职业，工种或岗位工作时间事故时间地点及主要原因诊断时间受伤部位职业病名称接触职业病危险岗位接触职业病危险时间受伤过程简述（可附）申请项目：申请人签字：年日用人单位意见：操作人员签字（公章）年日人员签字办理社保行政部门审核资料和受理意见：年度日期负责人签字：（公章）年度日期备注：填表须知：1。用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰2。申请人为用人单位的，应当在申请人主页上加盖用人单位公章。在诊断时间一栏，按职业病诊断时间填写职业病患者；如有伤亡，应按初步诊断时间填写事故发生的时间、地点、当时从事的工作、受伤原因、受伤部位和程度。职业病患者应填写单位、危害作业、起止时间、诊断结果。申请工伤认定时，应当提交受伤职工的

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工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。工伤认定申请表在哪里拿1、职工的工伤认定申请表可以到当地的劳动行政部门领取，当地行政服务中心设有劳动工伤窗口的也可以进行领取。除此之外，一些地方的劳动局网站上也会有工伤认定申请表，供大家免费下载。2、法律依据：《工伤保险条例》第十七条，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事

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