医疗保险涉及多方主体,因而产生了多对主体之间的权利义务关系。与其他社会保险法律关系相比,医疗保险法律关系具有多重性和复杂性,即涉及宪法性的国家与公民的关系,又涉及社会组织与劳动者间的劳动关系,还涉及卫生事业管理中的行政关系、医疗机构与个体患者间的医患关系。
医疗保险法律关系的主体包括政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人,在我国城镇职工基本医疗保险中,还包括用人单位。多对主体之间的权利义务关系构成了医疗保险法律关系的内容,特别是医疗保险机构、医疗服务机构与被保险人三者之间的法律关系构成医疗保险法律关系的基本内容。
1.政府。政府承担的医疗保险法上的义务来源于宪法中国家对生存权的保障。作为法定权而存在的现代生存权以国家为基本义务主体,不少国家的宪法明确规定了国家要保障公民生存权的内容,大多数国家通过制定相关法律制度(医疗保险等)、设立医疗保健机构、提供医疗帮助和救助等方式履行自己的义务。
政府在医疗保险中通常负有以下义务:
(1)为医疗保险提供制度性框架,并通过制定法律和政策,为医疗保险的运行提供依据;
(2)监督医疗保险的运行,确保医疗保险在规定的轨道上健康发展;
(3)提供社会医疗救助,发展公共卫生事业,为医疗保险制度提供良好的基础与配套;
(4)必要时对医疗保险给予相应的财政支持,以及对医疗服务与医药产品进行计划调节。
必须值得注意的是,政府在医疗保险法律关系中的主体地位十分特殊,政府未尽到自己再医疗保险中的义务,其行为是否可诉,即政府能否因为尽到医疗保险中的义务而被起诉,我国司法实践中尚无先例。
2.医疗保险机构。医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构,它必须借助医疗机构才能为参保人员提供医疗服务。
3.医疗服务机构。我国医疗保险制度中的医疗服务机构被称为定点医疗机构,是指通过劳动保障行政部门资格审查,与社会保险经办机构签订合同,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构,包括医院与药店。
4.被保险人。被保险人既是享受医疗服务的权利主体,也是承担缴纳医疗保险费的义务主体。由于医疗服务提供与费用支付之间存在脱节,如何在三者关系中寻求最优的模式,是医疗保险制度的重要任务。
5.用人单位。在我国城镇职工基本医疗保险制度中,用人单位只负有强制性的缴费义务。而在城镇居民基本医疗保险制度中,用人单位并不作为主体而存在。
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