委托人：姓名、性别、出身年月、身份证号码、住址、电话等基本情况。

受委托人：姓名、工作单位、职务、电话。

现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：

1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。

2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。

上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至____终结之日止。

委托人：

_______年_______月______日

劳动仲裁委托代理人怎样规定：

1、当事人委托代理人参加仲裁活动的，由劳动争议仲裁委员会对代理人资格进行审查。

2、职工当事人委托并特别授权代理人参加仲裁活动的，除经劳动争议仲裁委员会批准的以外，本人仍应出庭参加仲裁庭审。

3、当事人可以委托一至二名代理人参加劳动仲裁活动。委托他人参加劳动仲裁的，当事人必须向劳动争议仲裁委员会提交有委托人签名或盖章的委托书，委托书应当明确委托事项和权限。

授权委托书仅写“全权代理”而无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，请求和接受调解。

4、当事人应在开庭前将授权委托书送交劳动争议仲裁委员会。代理人的代理权限发生变更或被解除代理的，当事人应当书面告知劳动争议仲裁委员会。

5、当事人可以委托下列人员作为代理人：

(一)律师;

(二)当事人的近亲属;

(三)有关的社会团体或者所在单位推荐的人;

(四)有正当理由经劳动争议仲裁委员会许可的其他公民。

无民事行为能力、限制民事行为能力或者可能损害被代理人利益的人，以及劳动争议仲裁委员会认为不适合作代理人的人，不能作为劳动仲裁代理人。

6、当事人委托律师作为代理人的，代理人应提交律师事务所开具的介绍信，仲裁工作人员应查验律师执业证书。

7、当事人委托近亲属为代理人的，应提供当事人户籍所在地公安机关出具的亲属证明或公证机关出具的亲属关系证明书。

8、当事人委托有关的社会团体或所在单位推荐人为代理人的，应提供社会团体或单位开具的证明。

9、有正当理由经劳动争议仲裁委员会许可的其他公民，主要指以下情形之一：

(一)取得了法律职业资格证或律师资格证的公民;

(二)获得企业法律顾问资格的公民;

(三)从事法学研究、教育工作的公民;

(四)从事劳动保障部门、工会组织、企业协会工作的公民;

(五)法律规定的其他法律工作者。

10、无民事行为能力和限制民事行为能力的职工的监护人是他的法定代理人，可由其法定代理人代为参加仲裁活动;法定代理人之间相互推诿责任或法定代理人不明确的，由劳动仲裁委员会为其指定代理人。

11、死亡职工可由其利害关系人作为当事人参加仲裁活动。利害关系人应提供户籍所在地公安机关或公证机关出具的相关证明，并经劳动争议仲裁委员会许可。

12、公民代理人参加劳动仲裁活动不得向当事人收取报酬。当事人与代理人应签订不收费的协议书，并提供给劳动争议仲裁委员会。不向劳动争议仲裁委员会提供不收费协议的，劳动争议仲裁委员会有权取消其代理资格。

13、委托代理人提供虚假证明、证件，欺骗劳动争议仲裁委员会的，劳动争议仲裁委员会应当取消其代理资格。