李○春于1998年4月2日向某保险公司投保平安康乐险附加住院安心险三档一份。1999年5月27日,李○春以发现左乳腺肿物三个月为主诉入院治疗。6月7日,病理诊断为左乳大导管内癌伴左腋窝淋巴结内癌转移。治疗后,李○春于6月29日出院。在此期间,未缴纳续期保险费。8月8日,李○春办理复效手续,健康告知为正常。9月提出理赔申请。
李○春在宽限期内住院治疗,在宽限期外确诊为癌症,且在未履行如实告知义务的情况下办理了复效手续。对于本案保险公司是否应承担保险责任及如何承担保险责任,有如下三种处理意见:
第一种意见:根据宽限期条款约定,对于宽限期内发生的保险事故,保险公司仍负保险责任,但要扣除欠缴保险费。同时,因为已扣除未缴续期保险费,保单效力应该继续维持。因此,本案尽管被保险人在宽限期外确诊为癌症,保险公司仍应承担后期保险责任,公司应根据条款约定给付被保险人主险和附加险的全额保险金,且保险责任继续有效。
第二种意见:因被保险人于宽限期外确诊为癌症,即癌症的出险时间发生于保单失效期间,故对于平安康乐保险不承担保险责任。因被保险人在宽限期内住院治疗,可以按照条款约定给付住院津贴。同时考虑因住院治疗之疾病与癌症有直接联系,只是因手术导致病理报告在宽限期以外确诊,可以就住院安心保险中的癌症津贴与客户协议给付。虽然保险公司根据宽限期条款承担在此期间的保险责任,但保险责任应随即终止。
第三种意见:投保人超过宽限期仍未缴纳续期保险费,可以认定为放弃维持保单的效力。虽然被保险人在宽限期内发病,但在确诊为癌症后申请办理保单复效,且在健康告知中并未如实告知,可以视为故意告知不实。因此,根据保险法第16条的规定,应解除复效合同并拒付保险金。因癌症系在投保一年后确诊,可以考虑退还保单现金价值。
对于本案被保险人提出的理赔申请,保险公司决定给付住院安心保险条款约定的住院津贴和部分癌症住院津贴,平安康乐保险条款约定的癌症医疗保险金及癌症住院医疗津贴不予给付,同时保险责任终止。
[焦点评论]
宽限期是保险公司为控制经营成本、维持保单效力所设置的给予投保人延期交费的时间优惠。它是缴费的宽限期,不能理解为保险责任的宽限期。宽限期约定不单是一项优惠措施,也是保险合同的重要组成部分。在本质上,宽限期无异于保险公司同意将其承担危险的期间扩展到宽限期届满日,但以投保人交付续期保险费为对价。因此,宽限期的保险责任属于续期保险费对应期间的保险责任,而非前一期交费期间的保险责任。若被保险人在宽限期内发生应予赔付的保险事故,保险公司须在给付保险金时扣除欠交保险费,且扣除保险费并不影响终止保险责任的权利。
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