住所:,籍贯:,以下简称乙方)自年月日发生工伤(身体部位)事故后,与乙方建立劳动合同关系。事故发生后,甲方立即为乙方采取积极的医疗救护措施,并承担乙方在医疗期间发生的所有医疗、护理等相关费用。乙方工伤医疗期满后,经劳动能力鉴定相关部门依法认定为“x级残疾”
乙方主动解除与甲方的劳动合同。因此,甲方也尊重其意愿,同意终止与乙方的劳动合同关系。双方同意从X、X、X终止劳动合同关系。甲乙双方依法就“乙方工伤、伤残赔偿”达成如下协议,并在此签署本协议,共同遵守本协议第1条:乙方确认,在签署本协议之前,甲方已向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残津贴”,即乙方x个月的工资,即人民币元(¥)第二条:自本合同签订之日起三个月内,甲方应向乙方支付“一次性工伤医疗补贴”和“残疾就业补贴”等工伤福利,第三条:乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的金额,包括本协议签订时的人民币元、x年末的人民币元、x年末的人民币元。乙方收到相应款项后应在收款凭证上签字;否则,甲方有权拒绝支付
第四条:本协议签订后,除本协议规定的赔偿外,乙方不得再就本次工伤要求甲方依法享有的其他工伤福利,也不得主张与劳动关系有关的任何其他权利。双方之间没有其他争议
第5条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,甲方应向相关部门备案一份,用人单位(甲方):(盖章)
代表:(签字)
劳动者(乙方):(签字)
签字日期:年月日
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