2002年11月16日上午9时05分，瓦房店市岗店办事处姜洼村隆达公司建筑工地，下水管网沟槽坍塌，两名作业人员被掩埋窒息死亡。

一、事故详细经过：

2002年11月初瓦房店市隆达房屋开发公司（以下简称隆达公司）第二分公司经理傅＊将长97米，宽0.5米，深1.3至1.4米下水管路坑槽的挖掘工程发包给了本公司职工傅AA，同时制定了《下水管路坑槽方案》，并向傅AA下达了《技术、质量、安全交底记录》，10日傅AA又以4000元的价格把该工程转包给了瓦房店VX机床厂（以下简称机床厂）劳务队（无书面合同，只有口头协议）。13日机床厂在没有制定施工方案，也没有向傅AA索取《下水管路坑槽方案》及《技术、质量、安全交底记录》的情况下，就指派劳务队张＊带领刘＊、任＊、等15人进驻入工地进行作业，在施工中，下水管道沟实际深度平均在1.7米、个别地段深达2米以上。16日上午9时05分，刘＊、任＊、刘BB等人时在挖地沟作业时，地沟西帮发生坍塌（当时沟深约2.5米左右，宽0.5米），将正在沟底作业的3个人挤压在下面。造成刘＊、任＊2人死亡，刘BB轻伤。

二、事故原因分析：

经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起坍塌事故是由于安全防护措施不到位、安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）直接原因

机床厂劳务队张＊安全意识不强，在隆达公司没有提供施工图纸，也没有编制详细的施工方案的情况下，就带领刘＊、任＊、等15人进驻入工地进行挖沟作业。在作业中盲目突击施工，在施工过程中对隆达公司又加深了沟的深度（口头协议沟深定为1.3米至1.4米，宽0.5米，长约100米，而实际挖沟平均深度为1.7米，个别地段达2米以上），也没有采取有效的安全防护措施，盲目作业，致使沟帮坍塌，是造成2人死亡事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．机床厂劳务人员安全生产知识和经验不足，不具备识别该作业现场存在不安全隐患的能力及组织安全措施的防范能力，在施工过程中，也没有采取任何的安全防护措施的情况下，盲目组织在押犯人进行施工作业，是造成此起事故发生的间接原因，也是主要原因。

2．机床厂对外派劳务的安全管理有漏洞，安全管理制度不完善，在承包隆达公司下水管路坑槽的挖掘工程中，未组织制定施工方案，也未要求隆达公司提供施工图纸。对施工作业现场的监督检查管理工作不到位，安全生产管理松弛，是造成此起事故发生的间接原因，也是管理原因。

3．隆达公司二分公司对施工工程发包合同的管理有漏洞，在将下水管路坑槽的挖掘工程发包给机床厂时（口头协议），没有对其是否具有施工能力进行审查，也没有要求机床厂编制施工方案并审查。对施工作业现场的安全监督检查和技术指导不到位，是造成此起事故发生的间接原因，也是重要原因。

三、预防事故重复发生措施：

（一）机床厂要认真吸取此起事故教训做好以下工作：

1．对外派劳务人员进行一次警示教育，举一反三，牢固树立安全第一，预防为主的思想，严格执行安全生产法律、法规。

2．切实加强企业安全生产工作，建立健全各项安全生产规章制度，完善新体制下的安全管理机制，明确落实各级各类人员安全生产职责，做到职责明确，责任到人，严格管理，确保安全。

3．严格履行外派劳务现场作业规定，针对外派作业现场制定安全措施，杜绝无措施、无操作规程作业。对不具备安全生产作业应立即撤回，决不能存在侥幸心理，要钱不要命。

4．加大安全教育力度，针对外派劳务作业特点，重点加强安全技术知识和安全常识教育，彻底消除在安全生产中存在的安全常识的盲区。提高自我保护和安全防范意识。

（二）隆达公司要从此起事故中吸取教训，加强对施工合同的管理，强化施工现场的监督检查和对施工队伍的技术指导，避免类似事故的重复发生。

十四、事故责任分析和对责任者的处理意见：

根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起坍塌事故中负有责任的相关责任人作出了行政处分和经济罚款。