企业职工伤亡事故调查分析规则中华人民共和国国家标准GB6442—86

(国家标准局1986年5月31日发布1987年2月1日起实施)

本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。

调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。

1名词、术语

伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。

2事故调查程序

死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。

2.1现场处理

2.1.1事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。

2.1.2认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。

2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。

2.2物证搜集

2.2.1现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。

2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。

2.2.3所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。

2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

2.3事故事实材料的搜集

2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间；b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；d.出事当天,受害者和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；e.受害人和肇事者过去的事故记录。

2.3.2事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；d.关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围；f.出事前受害人和肇事者的健康状况；g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。

2.4证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。

2.5现场摄影

2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

2.5.3事故现场全貌。

2.5.4利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。

2.6事故图报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

3事故分析

3.1事故分析步骤

3.1.1整理和阅读调查材料。

3.1.2按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A。a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为

3.1.3确定事故的直接原因。

3.1.4确定事故的间接原则。

3.1.5确定事故的责任者。

3.2事故原因分析

3.2.1属于下列情况者为直接原因。

3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态；见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。3.2.1.2人的不安全行为:见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。

3.2.2属于下列情况者为间接原因。

3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题；

3.2.2.2教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识；

3.2.2.3劳动组织不合理；

3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误；

3.2.2.5没有安全操作规程或不健全；

3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；

3.2.2.7其它。

3.2.3在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。

3.3事故责任分析

3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者；

3.3.2在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者；

3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

4事故结案归档材料在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:

4.1职工伤亡事故登记表；

4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

4.3现场调查记录、图纸、照片；

4.4技术鉴定和试验报告；

4.5物证、人证材料；

4.6直接和间接经济损失材料；

4.7事故责任者的自述材料；

4.8医疗部门对伤亡人员诊断书；

4.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

4.10处分决定和受处分人员的检查材料；

4.11有关事故的通报、简报及文件；

4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。