医患纠纷调解协议书范本
来源：法律编辑整理
时间： 2023-06-08 19:20:24
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医患纠纷调解协议书篇一
甲方：XXX医院
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
住院号：
经过调解，XXX医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方。
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金XXXX元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
20XX年X月XX日
医患纠纷调解协议书篇二
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名
年龄
性别
籍贯
住址
职业
协议地点：
患者XXX于20XX年X月XX日因XXXXXX在医方处住院(门诊)XXX科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：XXXX(￥XXXX元)
第三条：医方同意于本协议生效后XX日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：20XX年X月XX日
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