2000年12月12日，山东某石化公司净化工段变压吸附岗位，计控处一名仪表工在维修一气动蜗杆式切断球阀时，发生C0中毒，经抢救无效死亡。

一、事故经过

2000年12月12日凌晨0时30分左右，公司净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，净化工段当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统。班长电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。凌晨5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就往净化等部门打电话询问，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认已死亡。

二、事故原因分析

事故发生后，公司立即成立了事故调查小组及善后小组，调查取证。分析原因。经分析认为事故原因为中毒，具体原因如下：

(1)5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1．6MPa的压力，造成高浓度的C0泄露，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒；

(2)仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人，没有任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施；

(3)公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，巡回检查不力，也是造成此次事故的一个重要原因。

三、防范措施

1．严格实行工作票制度。今后，无论做任何工作，都要认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。

2．强化中夜班调度工作，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置中夜班的安全生产工作。

3．公司几个重要生产岗位，安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。

4．各主要分厂、公司设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责各班的安全工作。

5．公司几处危险部位，定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。

6．加强安全、设备、工艺管理，杜绝跑、冒、滴、漏。

7．加大安全、工艺、技术等全方位的教育力度，提高员工的整体素质。

8．强化各专业管理部门的管理职能，加大管理力度。

9．加强对各级领导干部的责任心教育，提高各级领导干部的安全素质和对安全工作的责任感。党、政、工、团齐抓共管，共同搞好公司的安全生产工作。