身份证号码申请姓名申请人受伤员工:
受伤员工:
填写日期:月、月、日,
,员工姓名,
,性别,
,出生日期,
,
身份证号码,
,联系电话,编码地址,邮政编码,工作单位、电话号码、单位所在地等地址邮政编码职业,工种或岗位
工作时间
事故时间地点及主要原因
诊断时间
受伤部位
职业病名称
接触职业病
危险岗位
接触职业病
危险时间
受伤过程简述(可附)
申请项目:
申请人签字:
年日
用人单位意见:
操作人员签字
(公章)
年日
人员签字办理社保行政部门审核资料和受理意见:
年度日期
负责人签字:
(公章)
年度日期
备注:
填表须知:
1。用钢笔或签字笔填写,字体工整清晰
2。申请人为用人单位的,应当在申请人主页上加盖用人单位公章。在诊断时间一栏,按职业病诊断时间填写职业病患者;如有伤亡,应按初步诊断时间填写
事故发生的时间、地点、当时从事的工作、受伤原因、受伤部位和程度。职业病患者应填写单位、危害作业、起止时间、诊断结果。申请工伤认定时,应当提交受伤职工的身份证;职工受伤时医疗机构出具的第一份诊断证明,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明(或者职业病诊断鉴定证明);有下列情形之一的,劳动者受伤或者被诊断患有职业病时,与用人单位签订的劳动合同或者劳动人事关系的其他证据,应分别提交相应的证据:
(1)员工死亡时,应提交死亡证明
(2)在工作时间和工作场所,因执行职务遭受暴力或者其他事故伤害的,应当提交公安部门的证明或者其他有关证明。
(3)因工负伤或者因事故下落不明的,非本人主要责任的交通事故或者上下班途中发生城市轨道交通、客运轮渡、火车事故造成伤害的,应当提交公安部门或者有关部门的证明,疾病猝死或者抢救无效,应当在48小时内提交公安机关交通管理部门或者其他有关部门的证明,在抢险救灾等维护国家利益和社会公共利益的活动中受伤的,应当提交医疗机构的抢救证明,退伍军人因战争或者因公致残,旧伤复发的,应当提交民政部门或者其他有关部门的证明,革命伤残军人证明和劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书提交
7。在申请事项一栏中,应当注明受伤职工或者其近亲属、工会组织应当申请工伤认定并签名。用人单位意见栏中,用人单位是否同意申请工伤,填写的信息是否真实,经办人应当签名并加盖用人单位公章。社会保险行政部门应当填写是否受理的补充材料或者意见。本表格一式两份,社保经办部门一份,申请人一份
注:职工或其近亲属申请工伤认定,不需要在单位意见栏的经办人上签名或加盖公章
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医疗机构,是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。 医疗机构免责的条件主要有患者在诊疗活动中,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;限于当时的... 更多>
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工伤认定申请表格式是什么?新疆在线咨询 2022-03-27提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,劳动保障行
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工伤认定申请表格式是安徽在线咨询 2022-11-10申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。被告:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,
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工伤认定申请表格式江西在线咨询 2023-02-28首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写,申请人如果是用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊时间填写。工种一栏,企业职工填写工种类别,事业单位职工填写职业类别。 受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏,填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。
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工伤认定申请表的格式怎么写香港在线咨询 2023-02-13工伤保险条例第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料: (一)工伤认定申请表; (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料; (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要
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