一、工伤复发鉴定申请书
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××职务:
请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月××日
二、工伤复发鉴定申请资料
1、所属社保经办机构工伤复发鉴定介绍信;
2、工伤认定书原件及复印件;
3、工伤相关原始病历(各种检查报告单)及复印件;
4、申请人和被鉴定人身份证原件及复印件一份;
5、被鉴定人近期一寸免冠彩色照片二张。
三、工伤复发鉴定申请过程
1、由所属社保经办机构开具工伤复发鉴定介绍信;
2、受理鉴定申请;
3、审核资料;
4、组织鉴定;
5、根据专家建议做出鉴定结论;
6、送达鉴定结论。
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