申请人：

＊＊，性别，男，出生年月：＊＊＊＊年＊＊月＊＊日，民族汉，籍贯＊＊，住址：＊＊省＊＊市＊＊路＊＊巷＊＊号，身份证号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

，是＊＊市＊＊＊＊职工。联系电话＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

被申请人：

＊＊市＊＊卫生监督所，地址：＊＊市＊＊区＊＊路＊号。

法定代表人：

＊＊，职务：＊＊。

联系电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

请求事项：

请求依法认定申请人在＊＊＊＊年＊＊月＊＊日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人＊＊是＊＊市＊＊卫生监督所职工，于＊＊＊＊年＊＊月进入该单位，在＊＊卫生监督工作。申请人＊＊于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人＊＊头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在＊＊市＊＊医院治疗。诊断为：

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日再次到＊＊市＊＊医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291．8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544．8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向＊＊市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人（签字）：＊＊

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

一、申请工伤认定需要什么材料

1、工伤认定申请表；

2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

先申请工伤认定，然后申请劳动能力鉴定，根据鉴定等级判断赔偿数额。

相关法条：

《工伤保险条例》第十四条，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

二、工伤认定后多久给补偿

工伤伤残鉴定结果一般是自申请劳动能力鉴定材料递交之日起60日内有结果，特殊情况可后延30日，也就是最迟90日内会有结果。

附《工伤保险条例》第二十五条设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。