一、劳动仲裁申请书确认劳动关系模板

申请人：潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址：湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话：

被申请人：河北XX建筑工程有限公司，住所地：河北正定县恒山西路000号法定代表人：韩XX联系电话：

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

申请人于2011年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2011年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会

申请人：潘XX

2011年12月20日

二、如何确认劳动关系

据原劳动保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发［2005］12号）规定，用人单位招用劳动者未订立书面劳动合同，但同时具备下列情形的，劳动关系成立：（1）用人单位和劳动者符合法律、法规规定的主体资格；（2）用人单位依法制定的各项劳动规章制度适用于劳动者，劳动者受用人单位的劳动管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动；（3）劳动者提供的劳动是用人单位业务的组成部分。用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：（1）工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；（2）用人单位向劳动者发放的工作证、服务证等能够证明身份的证件；（3）劳动者填写的用人单位招工招聘登记表、报名表等招用记录；（4）考勤记录；（5）其他劳动者的证言等。

三、确认事实劳动关系时的举证责任分配

根据《劳动合同法》的规定，用人单位应在一个月内与劳动者签订劳动合同，用人单位已经用工但没有在规定的时间内签订劳动合同的为事实用工。此时劳动者只能提起仲裁申请，要求确认事实劳动关系。实践中，只要劳动者举证证明为用人单位提供了劳动，仲裁机构就会作为劳动案件受理。用人单位若否认双方之间的劳动关系，应当举证证明。而作为用人单位，必须能够拿出相反证据证明事实劳动关系的不存在，或者出示一、二、四、五等方面的证据以证明劳动争议实体性争议内容的不违法，否则，将承担不利后果。