医疗纠纷调解申请书内容格式?
来源:互联网 时间: 2023-04-26 18:51:31 391 人看过

医疗纠纷调解申请书(患方)

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实:

三、申请调解的争议要点及理由:

四、申请调解的赔偿金额:

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:

申请日期:年月日

医疗纠纷调解申请书(医方)

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实:

三、申请调解的争议要点及理由:

四、申请调解的赔偿金额:

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:

申请日期:年月日

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