“结合型”健康险：专业化管理培育“创利能力”

在全民保健的小康社会目标下，**保险公司获准经营“与国家医保政策配套、受政府委托”业务的特性，使得社保大额医疗补充保险成为企业最主要的“结合型业务”之一。政府和企业的联姻，推动大额医疗保险这一社会保险逐步走向商业化运作，并在全国各不同地点落地生根。

在市场化程度较高的浙江台州，较高的市场化理念使得台州市政府认同“向社会购买服务”的模式，以期提高政府公共管理效能。而坚持“商团市场”与“结合型市场”两相结合的中国**健康保险股份有限公司(简称“**健康”)，也凭借专业化管理优势与政府联手，逐步摸索出一条坚持商业化运营、不依赖医保中心经营管理大额医疗补充险的“创利”模式。

承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险，**健康浙江分公司发挥人才、技术等专业化管理优势，改变了这一社保项目以往连年亏损的局面，并为当地政府积累了800多万元重大疾病风险基金，初步达成政企“双赢”的预期目标。

“大额医疗保险的社会责任大于商业责任，波及面广，发生概率小，发生金额大，因此，社会效益和经济效益两者并重。”为建立起核心优势，公司在试点之初就确立建立自有风险管控办法和操作流程的思路，力求使理赔和风险管控更趋制度化、流程化和规范化，主要环节相对医保中心更为专业。

事实上，已有**保险公司承保台州大额医疗保险业务，但3年经营带来了600余万元实际亏损。2005年，台州市政府经多方政策调整，将这一业务交由台州市医保中心自行运作，结果一年的经营再度出现300余万元亏损。政府最终确立由**保险公司承担经营风险并支付管理成本、政府提供应有支持手段和政策空间的合作思路。

合作过程中，**健康不失时机地向地方政府传导专业化经营管理手段和风险控制技术，使政府意识到**保险公司的专业优势、技术优势、人才优势和机制优势一旦得以有效发挥，将有助于切实降低总体医疗费用。

而**健康的合作思路十分明确，要追求“有效益的规模”，实现规模和效益并重。

和政府谈判中明确约定“严格执行保险行业有关财务制度规定，综合管理费控制在保费总额15%范围内”。在2006年8月，**健康与台州市政府正式签约，其承保条件是重大疾病赔付起付线为8.1万元，每人每月交纳保费10元。

“如今市场竞争已趋于理性，既不能单纯追求保费规模，也不能单纯追求利润，通过专业化管理优势取得风险控制实效，才能最终赢得利润回报。”不论是经营大额医疗保险的保险公司，还是提供社会医疗保障的医保部门，都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。

经反复研究，**健康浙江分公司借鉴总公司相关文件资料制定出《大额医保补充保险风险控制管理办法》，确定“合署办公、事中介入、加强风险管控”的具体措施。不但建立与医保中心日常沟通合作的机制，还设立动态预警名单，利用医保信息系统设立预警线，并通过面访巡查进行初步风险控制。此外还进行窗口明细清单审核，要求医院提供可疑案例所有原始资料，尽力在业务管理上做精做细。

**健康一年运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65%，为台州市政府建立800余万元重大疾病风险基金，达到“双赢”的预期目标。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员医疗消费逐步规范。平均住院费用减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。

“这主要源于专业化管理，这一手段的介入，为医保中心减少了工作强度，加大了对医疗机构的监督管理力度，有效拓展了管理范围。”依据全年赔付数据，**健康浙江分公司重大疾病起付线标准重新作出模拟测算，结果大病赔付金额和人均赔付标准都较2005年有了不同程度的下降，足以说明专业化管理确实取得了管控效果。

台州市除温岭市、仙居县外，其余县市相继与**健康达成合作意向并签订协议，目前台州地区80%城镇职工医疗保险参保人员的重大疾病保险都由**健康提供服务。