行政复议申请书应该载明以下事项：

(一)载明申请人、被申请人、第三人的基本情况;

(二)具体的行政复议请求;

(三)提出行政复议请求的事实和理由;

(四)申请人签名、盖章和提出申请的时间。

提供证据的,还应当载明附件,并随附证据目录清单。

申请人以口头方式申请行政复议的,行政复议机构应当核对申请人身份,并当场制作行政复议口头申请笔录,当面向申请人宣读,经申请人确认无误后签名或盖章。行政复议口头申请笔录应当记载下列内容:

(一)申请人的身份情况和联系方式;

(二)被申请人的全称、处所;

(三)申请行政复议的具体的复议请求和主要事实、理由;

(四)知道具体行政行为的时间;

(五)是否已经向人民法院提起了行政诉讼或者向其他行政复议机关申请了行政复议。

行政复议申请书的个示范本

申请人：_____________________。

地址：_________________________________________________。

法定代表人(法定代理人、委托代理人)：。

被申请人：__________________________________________。

地址：_________________________________________________。

法定代表人(法定代理人、委托代理人)：。

申请事由：__________________________________________。

申请人因不服被申请人号行政决定书，提出行政复议。

事实与理由：

_____________________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________________。

基于以上事实与理由，根据《行政复议法》第条提出行政复议。申请具体要求：

一、______________________________________________________________________。

二、______________________________________________________________________。

此致

(复议机关)：

申请人：年月日