一、医疗事故鉴定申请书

申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区卫生院。

法定代表人：孙_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

申请人：刘____________

______年_____月_____日

附：证据3份。

二、医疗事故再次鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号，联系电话，住址。

申请事项：申请再次进行医疗事故技术鉴定。

申请理由：

申请人对徐州市医学徐州医鉴[2006]104号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服，故申请再次医疗事故技术鉴定。

一.“诊治概要”不符合事实。

1、该诊治概要是“据XX医院病历记录，……”。这是医方的一面之词，而且与事实不符。……

2、“……”这也是依照医院病历的记录，事实是……。

二.“分析意见”不科学、不公正。

1、分析意见1

“由于患者未作尸检，推测系多种严重基础疾病……等综合因素致死亡”，这种推测是没有事实依据的。

（1）患者这次患病之前只是“……”（有XX医院病历记录或者检查为证），并不存在多种严重基础疾病。

（2）死亡是医护人员没有采取……措施所致。

（3）未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。

2、分析意见2

“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。

（1）XX诊疗常规第XX条XX项之规定：“……”。但是医护人员……医护人员违反了XX诊疗常规。

（2）……

（3）……

3、分析意见3

“医护人员XX等有关问题告知家属，但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。根据……规定第XX条XX项规定“……”。由于医护人员未履行法定的告知义务，……难道这与患者死亡没有因果关系吗?

三、“结论”无根据。

综上所述，急救人员违反了XX诊疗常规，又未履行告知义务，所以本病例应构成医疗事故，申请--医学会组织再次鉴定。

此致

XX人民法院/XX公安局

申请人：XXX

XX年XX月XX日

附：证据。

医疗事故技术鉴定书应有如下内容：

（一）双方当事人的基本情况及要求；

（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；

（三）对鉴定过程的说明；

（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（七）医疗事故等级；

（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款（四）至（八）项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。

三、申请医疗事故鉴定的费用

委托医学会进行医疗事故技术鉴定，应当按规定缴纳鉴定费。若双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的当事人支付。县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。重新鉴定时不得收取鉴定费。

具体的收费标准是，参加鉴定的医学专家在7人以上（含7人）的，按首次（市级）鉴定2200元/例次，（省级）鉴定3200元/例次收取;专家在7人以下的，按首次（市级）鉴定1700元/例次，（省级）鉴定2200元/例次。