1、修订背景

（1）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。

2、修订原则

修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。

3、主要修改内容

（1）文件整体系统性、条理性加强。2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。

（2）内容更加详实、具体、完善。

修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。

（3）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。

（4）与相关法律法规、规范做好衔接。五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。

一、如何快速书写病历

方案一：以病人为中心的病历管理提升查询检索效率；

方案二：通过结构化模板录入加快书写效率；

方案三：通过典型病例引用加快书写效率；

方案四：通过病历数据自动引用加快书写效率；

方案五：通过子模板引用加快书写效率；

方案六：通过自动绘制三测单加快护士工作效率。

二、关于病历管理有哪些措施

措施一：随时查询检索出院病人全部病历。

措施二：自动提取病历数据，生成病案首页。

措施三：可将病案数据导出为符合上报的数据格式文件。

措施四：可方便进行病历的封存、解封、借阅、归档管理。

措施五：可按要求生成各类病案统计报表。

病历是医院最重要的临床资料，安全不容有失

措施一：存储病历的数据库定期自动备份。

措施二：支持双机热备系统，防止数据灾难。

措施三：支持CA认证方式，实现真正的数字签名。

措施四：全院操作日志跟踪查询，可定义跟踪内容。

措施五：支持病历数据安全加密，防拷贝泄漏。