职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。职工工伤医疗的有关资料是指医院诊断证明，病历及相关的X光片等。特别提示一下：职工工伤医疗的有关资料的原件一定要保留好。

工伤等级鉴定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：年月日

填表说明

1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚．

2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属．如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章．

3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人；如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等；如为工会组织则填写工会；如为用工单位则填写单位．

4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病，填写疾病名称．

5，诊断时间一栏．职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写．

6，职业病名称按照职业病诊断书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写．不是职业病的不添．

7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度．职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果．

8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实．

9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章．

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

家庭详细

住址

职业，工种或工作岗位

入厂时间

年月日

工作单位

单位工伤保险参保日期

年月日

职工工伤保险参保日期

年月日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间

年月日

诊断时间

年月日

伤害部位或疾病名称

伤害程度

轻伤重伤死亡

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述：

受伤害职工或亲属意见：

签字

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年月日

《中华人民共和国工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。