近日,江门中院审结一宗债权转让合同纠纷案件,保险公司被判承担给付保险金的责任。
2013年9月4日,台山市某五金制品公司为全体员工购买了团体意外伤害医疗保险等三项保险品种并缴纳了保费,保险合同第五条约定:自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的、必要且合理的费用按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。在注释部分用小号字标明,医院是指符合卫生部颁发的医疗机构基本标准为二级或二级以上医院。10月23日,五金公司员工林某因工伤导致左手四根手指压榨骨折,第一时间被送往最近的台山市四九镇卫生院救治,所花医药费由公司先行垫付。
林某作为保险受益人通过出具《声明》转让财产权益给公司,由五金公司向保险公司索赔。然而,保险公司审核认为台山市四九镇卫生院为一级甲等医院,与合同条款中的约定医院等级标准不符,因此对五金公司的理赔申请不予处理。
协商不成后,五金公司将保险公司告上法院。保险公司在法庭上辩称,救治林某的卫生院不属于二级或二级以上的公立医院,即与保险合同约定不符,因此不承担保险责任。五金公司则答辩称,就近救治伤员是符合常理的,保险公司的要求违反公平原则,且没有尽到说明提示义务,所以该条款不产生效力。
江门中院审理认为,合同在注释中规定须选择二级或二级以上医院,属于保险责任范围的缩小,对责任免除范围的扩大。根据《保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的。的规定,作为被保险人和投保人一方,大多数人也因专业知识不够对医院的资质、等级难以作出准确的判断,且遭受意外受伤时,就近选择医院救治,符合日常生活经验。而作为提供格式合同的一方,保险公司的合同条款对医院字眼未作加粗等明显提示,根据《保险法》第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。的规定,认定该限制性条款无效。因此,二审法院对原审判决确认保险公司应当按照保险合同承担给付保险金的责任予以维持。
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