我国医疗责任保险发展模式及现状

从目前来看，医疗责任保险作为一个综合性体系在我国却并没有全国统一、规范的制度，各地模式迥然不同，现存主流的模式大致可以约略分为以下三种：

1.三方调解型。这种模式以山西省为代表。山西省于2008年11月开展医疗责任保险区域试点，通过《山西省医疗责任保险实施细则》等一系列区域性的行政文件界定了医疗责任保险在二级乙等及该等级以上一共5类参保医疗机构的赔偿限额。该模式最大的特点就是当发生医患纠纷或医疗事故时，可以通过其下设的第三方——山西省医疗纠纷人民调解委员会，在有关行政法规的框架之下扮演“老娘舅”①的角色进行免费、专业、及时的医患纠纷调解，其调解成功率始终保持在95%以上的高水平上，保证公平、公正、公开的同时，力求在最短时间内将医患纠纷“冷却降温”、及时转向院外，以避免矛盾、冲突进一步地升级、恶化。目前苏州的和协医疗纠纷调解中心也是类似的第三方调解机构，这种调解机构的纷纷兴起亦是我国医责险发展历程中的一个折射点。

2.联保创新型。这种模式以上海(SH)为代表。上海市政府于2002年探寻构建具有地方特色的医责险模式，截止至2013年8月，上海参保的500余家医院及其他医疗机构在这10年间累计提交13464件医患纠纷案件，总共涉及到大约人民币3.3亿元的赔款额②，由此可见，该模式在上海的探索实施化解了相当一部分的医患间纠纷。不仅如此，联保机制在上海也从酝酿中适时推出——所谓“联保”，顾名思义即指以“公开招标”的方式挑选三家左右资金雄厚、有口皆碑的保险公司，抱团取暖组成该险种的联合共保体，通过这几家优秀大型保险公司的强强联手来力图克服目前大环境下医院投保意愿低、保障效果不显著的问题，进阶患者在医疗过程中的直观感受;而所谓的“创新”，上海已积极试点一部分新型综合医责险产品中，其中更是包括了健康体检机构、护工服务机构等五类主险产品，通过大胆创新实实在在地从源头上杜绝了“医闹”，有效地与传统医责险渠道形成互为补充的态势。

3.强制投保型。这种模式以南京市为代表。南京市于2009年将辖区内的13个区县统统纳入到医疗责任保险承保范围之中，其中对社区卫生服务中心以及公立二级及以上医疗机构必须强制投保，初步形成了医疗责任保险基本框架。此外积极鼓励其他各级、各类医疗机构及私人诊所、私人医院投保该险种;这种强制投保的模式优势在于依据大数法则①，根据上一会计年度的纠纷案件发生数以及涉案金额灵活地调整下一年度的保险费率，就不会因为参加医疗责任保险而增加相应的经济负担，具有很强的可操作性;并且在往后的年度中，还会通过第三方中介机构(即专业保险经纪公司)对医疗事故多发的医疗机构作出客观的监测与评估，通过保险费率的变动调整对医疗事故高发的医疗机构实施一定的“惩治”，从而形成一定的约束力，最终形成一套完整的制衡机制。该模式有点类似于交强险，都具有强制性的色彩，如今也受到了诸多专家学者的认同，全国人大代表黄*峰、王*成等均提交书面建议和议案呼吁强制医疗责任保险制度的实施。

我国医疗纠纷举证责任是什么

《民法典》专门在第七章用了十一条规定了医疗损害责任。其中，第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗损害责任是过错责任，如果医疗行为没有过错，医疗机构不需承担赔偿责任。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中提出“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即通常所说的举证责任倒置，也就是如果医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错不能进行举证，法院将推定医疗机构的医疗行为有过错，实行的是过错推定责任。《民法典》明确了医疗损害责任是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。

那么这样的规定是否对于患者一方来说不利了呢?事实上正相反，在某种程度上更加有利于患者一方进行维权。为什么这么说呢?这是因为：在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的条件下，医疗机构承担举证责任，其证明的方式无非就是提交由医疗机构保存的病历资料和申请医疗事故技术鉴定或者申请医疗过错司法鉴定。至于是申请医疗事故技术鉴定还是申请医疗过错司法鉴定，其主动权在于医疗机构，患者一方不能进行干涉，如果患者一方不配合进行鉴定，将要承担不利后果。即使是申请进行医疗过错司法鉴定，这其中还有很多技巧，医疗机构完全可以利用这些技巧，提出对自己有利的鉴定要求，从而回避对自己不利的鉴定事项，只要能够完成证明的目的，法院也无权进行干涉，患者一方更无权干涉，事实上，患者一方是被动的。通过这几年的司法实践，医疗机构已经不再惧怕举证责任倒置的规定。

《民法典》不再规定医疗侵权诉讼举证责任倒置，表面上看对于医疗机构有利，实则不然：医疗侵权诉讼中医疗机构仍然需要提供病历资料，患者一方申请进行医疗过错司法鉴定，申请鉴定的义务赋予了患者一方，同时对于如何申请鉴定的权利也赋予了患者一方。患者一方完全可以利用这种权利提出对自己有利的鉴定要求而回避可能对自己不利的鉴定事项。比如：患者一方只提出对医疗机构的医疗行为是否有过错进行鉴定，而不对因果关系和责任程度进行鉴定。这样只要鉴定结论得出医疗行为存在过错就完成了举证责任，至于是否存在因果关系以及责任程度则留给法院进行裁量。相应的，由于医疗机构不需要主动申请进行医疗过错鉴定，也就意味着放弃了利用申请鉴定的技巧来提出对自己有利的鉴定要求。

所以说，《民法典》的规定表面上看对医疗机构有利实则对患者一方有利，关键是是否会利用申请鉴定的技巧。