医疗纠纷调解申请书-法师兄

医疗纠纷调解申请书

来源：互联网时间： 2023-04-26 22:02:31 280 人看过

医疗纠纷调解申请书（患方）

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

医疗纠纷调解申请书（医方）

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

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