医保改革重心由制度建设转向管理服务

自1998年实施城镇职工医疗保险制度改革以来，我国医疗保险制度建设完成了3级跳：第一跳，实现了制度转轨，将计划经济时期形成的福利性医疗保障制度(城镇公费劳保医疗制度)转换成适应社会主义市场经济体制的社会医疗保险制度(职工基本医疗保险制度)，由此奠定了我国医疗保障的基本制度模式(社会保险模式);第二跳，基于社会保险原则逐步建立了新农合和居民医保制度，职工医保、新农合和居民医保三者共同构成一张覆盖全体国民的社会医疗保险制度网;第三跳，最近短短几年内迅速扩大覆盖面，基本实现了全民医保。全民医保的基本实现标志着我国医疗保险制度建设的初步完成。

在启动职工医保改革时，我国各级主管医疗保险工作的社会保障部门建立了相对独立的医保经办机构，专事医疗保险事务性管理工作。不过，在十多年的医疗保险改革过程中，医保经办机构在事务性管理工作之外还承担了大量行政性管理工作，比如动员各类企事业单位参保、扩大覆盖面，为医疗保险政策的不断调整承担政策研究、政策文件的起草工作，大量针对医疗机构的管理服务办法和措施更是基本上由医保经办机构制定和组织实施。

随着全民医保的基本实现，医保经办机构承担的部分行政管理者的角色日渐淡化，机构功能回归本位——主要针对医疗机构的医疗服务管理。因此，医疗保险进一步改革的重心将由制度建设转向强化管理服务。

实质上，强化管理服务就是强化医保经办机构的服务购买功能。医保经办机构是代表参保人利益的团购者，有责任在购买服务过程中控制医疗机构的不合理医疗费用支出，督促医疗机构提供高质量的医疗服务，积极争取参保人利益的最大化。

地位加强为发挥服务购买功能创造条件

在医保改革之初，由于医保经办机构管理人员医学专业能力较弱，使得医保经办机构在医疗服务管理过程中处于弱势地位，而医疗机构则处于强势地位。另外，当时医疗保险覆盖面还比较小，医疗机构中医保患者所占比重较低，医疗机构并不依赖医保病人和医保支付的费用。相反，医保经办机构却在很大程度上依赖医疗机构(特别是大型医院)：参保人员往往倾向于选择那些技术力量雄厚的大型医院作为定点，经办机构不得不依赖大型医院为参保患者提供服务。

随着医疗保险改革不断推进，医疗保险方与医疗服务提供方的强弱关系也在发生变化。一方面，随着医保覆盖面不断扩大，医疗机构就医人群中医保患者的份额也同步增加，医疗机构的生存和发展越来越依赖医保患者的就医和医疗保险支付的费用。医疗机构与医疗保险的地位逐渐改变：医保经办机构日渐转为强势，而医疗机构则相对弱势。经办机构的强势地位使其可以利用越来越强大的团购实力对医疗机构施加影响。

管理能力的提升也进一步增强了医保经办机构的强势地位。经办机构在多年的医疗服务管理中日渐积累了丰富的管理经验，不断提高医疗保险管理专业技术能力，加上信息化带来的技术优势(即利用医疗保险信息系统中参保患者医疗服务利用和费用支出的数据进行统计、分析、预测)，医保经办机构越来越有能力制衡医疗机构。

医疗服务管理方式需要不断完善和变革

过去，医保经办机构在相对弱势的情况下，不得不在对医疗机构的监督管理中实行一定的强制性、命令式的行政管理。比如，单方面制定医疗服务协议、单方面确定和调整费用控制指标或费用支付标准，以及单方面制定和调整针对医疗机构的监管考核办法、奖惩措施等，而医疗机构少有参与和协商，只能被动服从和接受。

医保经办机构强制性的行政管理虽有一定的积极效果，但招致医院和医生的不满和反感。在医院和医生看来，医保经办机构只是一个医疗服务的购买方，无权管医院，医院与医保经办机构的关系仅仅是平等的合同(协议)关系，协议的条款和指标应该双方商量确定。不满和反感往往转化成对医保经办机构医疗服务管理的不合作、消极抵制甚至对抗、冲突。另外，医疗保险的行政化管理缺乏灵活性，并不适应复杂、变化多样的医疗服务管理过程的实际需要。比如，由医保经办机构单方面制定统一的医疗服务协议很难适应不同性质(公立/私立、综合/专科)、不同等级(社区、一级、二级和三级)的各类医疗机构的医疗服务管理实际情况;医保经办机构单方制定统一的、一成不变的费用支付指标很难符合不同医疗机构不断变化的实际运行情况。

对此，医疗机构为了维护自身利益，往往会利用信息优势采取相应对策来应对医保经办机构的政策。比如，当医保经办机构单方面制定的次均住院费用指标与医疗机构实际的次均费用相差较大，医疗机构往往通过推诿费用高的危重病人、分解住院、降低医疗服务质量、将本应由医保支付的费用转嫁到患者个人身上等对策来化解医疗机构的经济风险。而医疗机构的抵制性、抵抗性的对策往往会损害参保患者的利益，或者附加不合理的医疗费用支出，不利于医疗保险方医疗费用控制目标的实现。因此，在医疗服务管理日渐成为整个医疗保险管理重心的情况下，医疗服务管理方式有待调整和变革。

鉴于政府组织具有僵化、保守、缺乏灵活性和适应性、管理效率低的缺点，自上世纪70年代开始，西方国家兴起新公共管理运动，即把商业管理的理念和方法引入政府公共管理之中，运用市场机制对政府组织及其管理方式进行改造。在我国，医保经办机构的医疗服务管理也需要引入市场机制来改造甚至替代缺乏灵活性、适应性的行政管理方式。而市场机制在医疗保险服务管理中的运用就是用协商谈判的管理方式来改造甚至替代行政管理方式。从实质上说，医保经办机构的医疗服务购买过程就是一种市场交易过程，协商谈判理应成为交易双方(医保经办机构与医疗机构)协调关系、利益博弈的主要手段。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，这就为医疗服务管理引入谈判理念和谈判方式提供了政策导向和发展契机。