被保险人／出险人信息投保单位

被保险人姓名

联系电话

团体保险理赔申请书

职业及工作地点

性别

年龄

证件号码手机号码

员工信息（出险人如为员工本人，此栏可省略）员工姓名

证件号码

与事故者关系

联系电话

事故经过（意外事故填写）

事故经过描述：

理赔事项及金额（费用类别填写：1－门诊；2－住院；3－生育；4－其他）诊治日期费用类别

备注：其它告知事项：

被保险人是否已获得／正在申请／准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：O是O否若为是，请详述其它公司或机构名称：

被保险人是否需要分割单：

O是O否若为是，请提供医疗费用收据的复印件。声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）

（一）本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本申请书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据；

（二）本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料；

（三）本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，即本人工商银行的工资帐户：

开户行城市：帐号：），若转帐成功即视为本人已领取相应款项。

（四）本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。

原因

就诊医院

合计：

收据金额收据数量

投保单位盖章：申请人签名：日期：

医疗保险待遇

（一）医疗费第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：

（1）在签有服务服务协议的医疗机构治疗；

（2）治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

（二）伙食补助费第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70％。

2、要求：住院期间。

（三）食宿交通费第4款

1、标准：本单位职工因公出差标准报销

2、要求：（1）工伤职工到统筹地区以外就医的；（2）经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

（四）康复治疗费第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

2、要求：（1）签订服务协议的医疗机构进行；（2）符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

（五）辅助器具费第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

2、要求：（1）因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认；（2）安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

（六）停工留薪第31条

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：（1）停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。（2）工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

（七）生活护理费第31条

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50％

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40％

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30％

2、要求：（1）在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；（2）已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

（八）工伤复发的费用第36条

1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的

二、伤残保险待遇

（一）伤残补助金

1、标准：一级24个月的本人工资二级22个月的本人工资三级20个月的本人工资四级18个月的本人工资

2、要求：（1）评定伤残等级后，停发医疗待遇。（2）致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。

（3）从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

（二）伤残津贴

1、标准：一级本人工资的90％；二级本人工资的85％；三级本人工资的80％；四级本人工资的75％。

2、要求：（1）从工伤保险基金中按月支付；（2）伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（3）到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

（4）由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费

（三）伤残补助金

1、标准：五级16个月的本人工资；六级14个月的本人工资。

2、要求：从工伤保险基金按伤残等级一次性支付。

（四）伤残津贴

1、标准：五级本人工资的70％；六级本人工资的60％。

2、要求：（1）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作；（2）难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。（3）伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额

（五）工伤医疗补助金及伤残就业补助金

1、标准：五级、六级具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定

2、要求：经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

（六）伤残补助金

1、标准：七级12个月的本人工资；八级10个月的本人工资；九级8个月的本人工资；十级6个月的本人工资。

2、要求：从工伤保险基金中按伤残等级一次性支付

（七）医疗补助金及伤残就业补助金

1、标准：七级、八级、九级、十级具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定

2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

（八）伤残津贴第43条

按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的

三、工亡保险待遇第37条

（一）丧葬补助金

标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

（二）供养亲属抚恤金

1、按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

2、配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。

3、核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

4、供养亲属范围：

（1）职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。（2）子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；（3）父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；（4）兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

5、申请供养亲属抚恤金条件

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一：（一）完全丧失劳动能力的；（二）工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的；（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（四）工亡职工子女未满18周岁的；（五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

6、停止享受抚恤金待遇的情形（一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；（二）就业或参军的；（三）工亡职工配偶再婚的；（四）被他人或组织收养的；（五）死亡的。

（三）一次性工亡补助金

1、标准：为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资

2、要求：（1）伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的其直系亲属享受本条第一款规定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇；（2）一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的其直系亲属可以享受本条第一款第（一）项的丧葬补助金、第（二）项规定的供养亲属抚恤金的待遇。

四、因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明的第39条

1、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资；

2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。

4、职工被人民法院宣告死亡的，按照本条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

五、备注：

1、中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。第2条

2、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第29条

3、用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

4、用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。

5、职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。

6、企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。第41条