单位名称：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

邮编：____________________

填表日期：____________________

上海市卫生局制

填写须知：

1、填写一律使用钢笔或打印；

2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；

3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致：

4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；

5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；

6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；

7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量：

8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；

9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。

申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）

1、卫生许可证申请（变更）表；

2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；

3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；

4、现制现售水卫生管理规章制度；

5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；

6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；

7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

申请书

上海市卫生局：

本单位承诺：

本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。

申请单位：_____（签章）

______年______月_____日

经营单位基本情况

单位名称

注册地址

办公地址

法定代表人

联系人

联系电话

传真

邮编

卫生管理人数

检验人员数

经营范围

□从事供水站的经营

□从事自动售水机的经营

所辖供水站数

所辖自动售水机数

所附资料

□企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；□所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；□现制现售水卫生管理规章制度；□现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；□现制现售水检验仪器设备的配备情况；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

申请人保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。

申请人：_______（公章）

_________年____月_____日

企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量

主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量

主要检验仪器名称及数量