医疗赔偿协议协议书怎么写-法师兄

医疗赔偿协议协议书怎么写

来源：互联网时间： 2023-06-05 09:11:36 438 人看过

一、医疗赔偿协议协议书怎么写

医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：住址：

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

医疗事故原因：

二、赔偿数额

1、医疗费：元；

2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元；

4、陪护费：元；

5、残疾生活补助费：元；

6、残疾用具费：元；

7、丧葬费：元；

8、被抚养人生活费：元；

9、交通费：元；

10、住宿费：元；

11、精神损害抚慰金：元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)

合计：元

赔偿款给付时间：

违约责任：

三、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理：

3、其他事项：

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：年月日日期：年月日

见证人：

日期：年月日

注：具体条款根据不同情况可以增减。

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