个人工伤事故申请-法师兄

个人工伤事故申请

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-05 19:50:15 52 人看过

个人工伤鉴定申请书

申请人：___，性别___，___年___月___日出生，民族___，住___市___街，身份证号码：___，是___公司职工。

被申请人：___公司，地址：___。

请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于___年___月签订劳动合同(建立劳动关系)，在___岗位工作。在___年___月___日上班时间，在地点发生___工作事故，致使申请人___部位受到严重伤害。申请人受伤后，在___市___医院治疗，诊断为___，现已住院治疗___个月，花费医药费___元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

___县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：___

申请日期：___年___月___日

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