医保关系转移接续申请表格
来源:法律编辑整理
时间: 2023-05-01 17:20:22
371 人看过
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:
参保人员信息姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构地址
邮编
联系电话
现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型
代办人员信息(若本人办理,则不需填写)
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人(或代办人)(签字):申请时间:年月日
注:
①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
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