医保关系转移接续申请表格
来源:法律编辑整理 时间: 2023-05-01 17:20:22 371 人看过

基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号:

参保人员信息姓名

性别

年龄

公民身份号码

联系电话

户籍地址

户籍类型①联系地址

邮政编码

原参保地经办机构名称

原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构地址

邮编

联系电话

现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型

代办人员信息(若本人办理,则不需填写)

姓名

与参保人关系

联系电话

联系地址

邮政编码

申请人(或代办人)(签字):申请时间:年月日

注:

①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

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