住院患者请假条范文格式模板
来源:法律编辑整理
时间: 2023-12-16 04:12:57
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患者姓名:性别:年龄:岁(月、天)床号:住院号:
诊断:
因
原因请假离院,具体时间:年月日时分开始致年月日时分结束,患者必须在请假时间结束后准时到院,请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的,其后果自负,院方均不承担任何责任。
患者及家属签名:
当班医师签名:
当班护士签名:
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