一、基本情况

（一）“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

（二）“性别”填写“男”或“女”。

（三）“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

（四）“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

（五）“家庭住址”填写本人现住址。

（六）“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

（七）“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

（八）“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属(直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

（九）“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

（十）“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

二、患病情况

（一）所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知，分病种予以填写。注：符合

71号文件第8条规定(各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期病情程度的，只能做为1项填写。

（二）“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。

（三）“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合

71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。

（四）“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病(餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期)、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

（五）“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。