社会保险的赔付前提条件是受伤职工被认定为工伤，而商业保险公司的人身意外伤害险赔付的前提条件是保险合同约定的被保险人因意外事故导致身体受到伤残或身故。

一、保险合同中责任免除条款要求

1、寿险的责任免除条款。

寿险是指以人的生死为保险标的的保险，责任免除条款大同小异，比如属于道德风险范畴的部分，如故意伤害以及犯罪行为等导致的保险事故肯定是不赔付的；不能与法律精神相违背，2年内自杀不予赔付，是整个保险市场约定俗成的准则，主要是防范投保人逆选择。对于吸毒和酒驾，国家一直是零容忍的，保险公司当然也不会进行赔付了。战争、暴乱以及核爆炸等导致的死亡情况等不可抗事件，一般也不在商业保险的保障范围内。

2、健康险的责任免责条款。

重疾险的免责条款，一部分的责任免除与寿险是一致的，主要是防止道德风险和法律风险。重疾险特有的责任免责，如“遗传性疾病/先天畸形、变形或染色体异常/感染艾滋病毒或已患艾滋是不予赔付的。

3、意外险的责任免责条款。

意外险对人的健康状况没有限制，但对于投保人所从事的职业有一定的要求，一般高危行业、都不在意外险的保障范围内。因疾病以及人为因素等导致的意外事故，也在意外险的赔付责任之外。

二、意外保险和工伤保险的区别

1、两者的性质不同

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，只对因工作原因遭受意外伤害而产生的医疗费用进行报销。

意外保险的保障是不分时间地点以及受伤原因的，主要针对被保险人因意外伤害导致的医疗费用予以报销，如果被保者因意外伤害导致残疾，还可以按比例赔偿残疾津贴。

2、两者的保障范围不一样

工伤保险属于社保，工伤重点在于“工”，伤残要跟工作有关，如工作时间、工作场所、因公出差、职业病等（上班期间因任何疾病导致48h内抢救无效死亡的，也可以报工伤险，比如心肌梗塞）；

意外保险属于商业保险，保障范围更广，任何因意外事故造成的伤害及死亡都可以进行赔付（但不保障职业病）。

三、保险理赔流程

保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。保险理赔是保险人依据保险合同或有关法律法规的规定，受理被保险人提出的保险赔偿请求，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动，是保险法律制度中十分重要的一环，是保险人履行其义务的主要形式。理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例,其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。理赔程序：1、立案查勘；2、审核证明和资料；3、核定保险责任；4、履行赔付义务。