本人证明:
×年×月×日×时许,我在×××(地点)做×××时,看到×××因×××原因,不慎×××(受到的具体伤害)。
以上所述属实,否则愿负法律责任。
签字(按手印):
年月日
工伤认定需要提交哪些证据
(1)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。
(2)职工死亡的,提交死亡证明。
(3)属于在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;及工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;提交事故的相关证据材料。
(4)属于在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明。
(5)属于因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;提交公安部门的证明或者相关部门的证明。
(6)属于在上下班途中,受到机动车事故伤害的;提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;
(7)属于在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;提交医疗机构的抢救证明;
(8)属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(9)属于职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的;提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
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