工伤认定申请表表格
来源:互联网
时间: 2023-06-10 09:37:07
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伤(亡)者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编号
联系电话
单位经办人
职业、工种或工作岗位
入单位时间
发生事故地点
发生事故
时间
首次诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述(可附页):
单位注册安全主任签名:
年月日
受伤害职工或亲属意见:
签字(压指模):
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
(印章)
年月日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:
签字:
(印章)
年月日
领导意见:
签字:
(印章)
年月日
备注:
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