上海医疗保险常见问题汇总-法师兄

上海医疗保险常见问题汇总

来源：互联网时间： 2023-05-29 18:13:23 336 人看过

医保部分支付的诊疗项目如何支付

1、对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医保规定支付。

2、人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架，以及外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，使用国产材料发生的费用，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付;使用进口材料发生的费用，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付。

3、心脏起搏器和人工关节置换发生的一次性医用材料。安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为25,000元;进行人工关节置换发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为15,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)费用按本市基本医疗保险有关规定支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

4、骨内固定材料。参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次20,000元;脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

5、先天性心脏病介入治疗材料。参保人员进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，最高支付标准为每人次25,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

6、门诊煎药费。参保人员在本市医保定点医疗机构发生的门诊煎药费，按每贴1.5元标准纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险相关规定予以支付，剩余1元由参保人员现金支付。

7、一个医保年度内，参保人员门诊用造口袋纳入基本医疗保险的最高支付标准定为2500元。最高支付标准以下费用(含最高支付标准费用)按本市基本医疗保险规定予以支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

居保参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销

可以报销的医疗费用有：

①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。

②参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。

③参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

参保人员去世后，个人帐户剩余资金如何处理

参保人去世后个人账户资金可由被委托人申请清算。办理清算时被委托人应携带参保人本人有效证件、(委托他人代办的，还需提供代办人有效证件)被委托人本人有效证件、社保卡或医保卡，一次性发放养老金的，;职工死亡的，还应当提供户籍注销证明的原件或及复印件或死亡证明的原件或复印件(或火化证明)的原件或及复印件到邻近(直属单位人员至市医保)的区县医保中心办理。直属单位人员至市医保中心办理。

哪些人适用综合减负

适用于参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。包括精减退职回乡老职工及自由职业灵活就业人员中按13%(2013.10.1前为14%)比例缴纳医疗保险费的参保人员。

外来从业人员参加本市城镇职工社会保险后，医疗保险待遇如何享受

非城镇户籍外来从业人员从参加本市城镇职工基本医疗保险的次月起，可享有门诊医疗和住院医疗保险待遇。其中门诊医疗保险待遇方面，其个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户(门诊专用)。2011年度至2014年度(过渡期内)，个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元执行。个人医疗帐户(门诊专用)可用于本市医保定点药店购药和本市医保定点医疗机构门急诊就医，用完为止;住院和急诊观察室医疗待遇方面，非城镇户籍外来从业人员住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用的支付，按《上海市城镇职工基本医疗保险办法的相关规定执行;非城镇户籍外来从业人员暂不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇。

非城镇户籍外来从业人员参加城镇职工基本医疗保险的支付范围、支付标准和转移接续等，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

参加本市基本社会保险后在本市领取养老金的非城镇户籍外来从业人员，其按本市城镇基本医疗保险办法缴费的年限(缴费比例低于13%的缴费年限)可以进行折算，折算后的累计缴费年限达到本市基本医疗保险规定的可以享受退休医疗保障待遇的最低缴费年限，可享受本市城镇职工社会保险退休人员医保待遇。缴费年限折算办法由市人力资源社会保障局另行规定。

城镇户籍的外来从业人员参加城镇职工社会保险后，医疗保险待遇的享受按本市城镇职工社会保险规定执行。

基本医疗保障纳入社会统筹的精减退职回乡老职工可享受哪些医疗保障待遇

精减退职回乡老职工医疗保障待遇包括：

(1)门急诊(包括家庭病床)医疗实行个人医疗费用定额包干制度。定额包干费标准为每人每月105元，按月由市社保中心随生活补助费一起发放。

(2)住院和门诊大病医疗保障待遇。参照享受本市城镇职工基本医保办法所规定的2000年12月31日前退休人员(老人)的住院、急诊观察室留院观察和门诊大病医疗待遇。

(3)高额自负医疗费用减负待遇。自负医疗费可参照享受本市城镇职工基本医保的各项医疗费用减负待遇。

参加人员如何办理高额自负医疗费补助住院医疗费用补助的申请手续

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