早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房(neonatalintensivecarenit,NICU)的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathyofprematrity，ROP)、支气管肺发育不良(broncho-plmonarydysplasia,BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变(以下称ROP)是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。

早产儿治疗用氧

一、给氧指征

临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压(PaO2)<50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)<85%者。治疗的目标是维持PaO250～80mmHg，或TcSO290%～95%。

二、氧疗及呼吸支持方式

1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，10～20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。

2.鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP)：早期应用可减少机械通气的需求。压力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。

3.机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度(FiO2)>0.5时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。

三、注意事项

1.严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。

2.在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250～80mmHg，TcSO290～95%。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

3.如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。

4.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

5.凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。

6.进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准

一、临床体征

1.ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。

2.病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;2期平均发生在35周(32～40周)，眼底分界线隆起呈脊样改变;3期发生在平均36周(32～43周)，眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖;阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周;4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B，A无黄斑脱离;B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。Pls病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在Pls病时病变分期的期数旁写+，如3期+。阈值前ROP，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1区的任何病变，2区的2期+，3期，3期+。阈值病变包括：1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。

3.病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。

二、诊断要点

病史：早产儿和低体重儿;

临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期改变，应考虑ROP诊断。

三、筛查标准

1.对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化;

2.对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;

3.首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。

四、治疗原则

1.对3区的1期、2期病变定期随诊;

2.对阈值前病变(1区的任何病变，2区的2期+，3期，3期+)密切观察病情;

3.对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗;

4.对4期和5期病变可以进行手术治疗。