病历书写规范是什么-法师兄

病历书写规范是什么

来源：互联网时间： 2023-06-17 20:15:26 299 人看过

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：

性别：

男年龄：

5岁民族：

出生地：

婚况：

未婚职业：

单位：

邮政编码：

常住地址：

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

《病历书写基本规范》

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

病历
门诊病历撰写规范

门诊病历书写要求是：1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目；2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；4、应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历（完整病历）书写要求住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成

2023-07-15

235人看过
病历
卫生部印发《病历书写基本规范》

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，

2023-05-02

192人看过
病历
相关的医疗病历资料书写要规范

病历一定要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。如果不慎书写错误，不要用刀片刮，用皮膏去粘，写错了用红笔在上面一划，后面接着记，一定要显露出原书写的内容。包括今后的医嘱单、护理记录。还要注意病历记录中医嘱上有的，病程上必须有，叫复式病历记录法。病历是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。证据本身还有一个相互映证的作用，前面和后面的因果关系必须联接起来，如果缺了一个，证据就不全了，相互映证的作用可能就没有了，证据的失真就有可能出现。病历规范书写中对特别的一些习惯性漏项一定要写上。如：急性阑尾炎五个字写成“急阑”，一下省掉三个字，如果忙中出错就容易写成"急炎"。另外该记的不记，格式病历应当在每一项后面都留出足够的空间，因为很难保证格式病历把疾病的所有内容都穷尽。《条例》规定病历允许病人复印，如门诊病历、医嘱单、体温单、住院志、各种检查报告单、各种知情同意书、护理记录等等允许病人复印;病程记录、

2023-04-02

320人看过
病历
病历书写规范与管理制度有哪些规定

一、病历书写规范与管理制度有哪些规定病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证，病历质量十分重要，病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确；病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定；病历的书写必须在规定的时间内完成；病历书写的内容必须符合法律法规的规定；重视患者的知情权和知情同意书的签署。近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。2002年4月11日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。《医疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病

2023-06-08

221人看过

病历
电子病历的书写是怎么规定的

一、如何来定义电子病历1．医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2．电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。3．卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。二、电子病历的书写是怎么规定的方案一：以病人为中心的病历管理提升查询检索效率；方案二：通过结构化模板录入加

2023-04-01

480人看过
病历
病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明

2023-04-30

179人看过
病历
骨科病历书写主要内容范文

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦-道有无死骨排出及畸形情况。3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1.一般情况(1)视诊：病变部位的肿

2023-06-01

57人看过
病历
病历书写基本规范实施医生写字同行也难认

卫生部出台的《病历书写基本规范》昨起实施，记者请市民给医生打分卫生部出台的《病历书写基本规范》(以下简称病历规范)自3月1日起实施，该规范对病历的书写作出了相关规定，对病历内容、字体、字迹、墨水等进行了规范。昨日，记者选择了三家不同级别的医院，针对医生书写的病历，分别邀请市民打分。考核时间2010年3月1日考核内容门诊病历、处方、住院病历书写考核标准病历书写是否使用中文;文字是否规范;字迹是否清晰;是否使用蓝黑墨水、碳素墨水;是否书写病历的时间、项目、内容等考官就诊市民考生巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院分数设置满分100分，80分良好，60分及格考生姓名：巴南区花溪医院内科门诊医生得分：20分病历像天书难知病轻重田-强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村，夫妇俩进城务工多年，一直在巴南区李家沱做工。妻子熊-琼经常胃痛，平时都在外面药房买药。前晚，熊-琼胃痛得厉害，吃药后仍不见好转

2023-06-01

203人看过

病历
住院病历（完整病历）书写要求

住院病历（完整病历）书写要求：?（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。?（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。?（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处

2023-04-26

240人看过
病历
病历书写不规范医院要承担法律责任吗

病历书写不规范构成医疗事故的需要承担法律责任。病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。医疗活动不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式确定下来，最好能让病人签字确认，这样可避免发生纠纷后，出现医院举证不能的现象。

2023-06-14

423人看过
病历
黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改

病历不规范成纠纷导火线据调查，目前哈尔滨市各家医院的病历、病案格式、书写几乎都不相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历普遍字迹潦草、看不清签名，缺少查房记录、死亡抢救记录等。据省卫生厅医政处副处长王*宏介绍，目前，黑龙江省病历书写大多采用手写方式，随着医疗手段的广泛应用及病患法律维权意识的增强，医疗纠纷案件呈上升趋势，很多纠纷引发的导火线正是医护人员每天填写记录的病历。病史内容严禁修改新出台的《规范》对病历的书写规范和要求进行了细致的规定，明确指出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。书写病历者在纠正错别字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期

2023-05-02

136人看过
病历
医疗事故病历证据书写要求是什么？

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

2023-02-04

493人看过

病历
病历书写事关重大

近些年来，随着国家各项法律制度的不断完善，各行业相关法规的相继出台，人民群众的法律意识逐渐增强，维护自身权益的愿望。也越来越强，同时因医疗保障体制改革的不断深入，医疗费用支付方式发生改变，个人负担费用相应增加，人们在追求生活高质量的同时，对医疗服务也提出了更高的要求，多种因素引发的医疗事故争议由此呈明显上升趋势。在医疗事故争议的处理过程中，病历作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求正不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。追寻病历漏洞或许你自视医技高超，但你可曾认真考虑过没有，自己习以为常、天天照面的病历中可能正埋藏着众多的隐患。记录失真1、前后矛盾，出入很大：如在一份电脑打印的病历里，前一句描述的是患者呕吐咖啡色样物50毫升．而随后写的是无呕血黑便，这样一句前后矛盾的症状描述，先后出现在入院记录现病史、

2023-04-26

490人看过
病历
医生病历书写不规范被判承担举证不能责任

近几年来，随着人们法律意识的增强，医患纠纷案件逐渐增多，如孕妇难产死亡、医院拒收病人的不作为等，医院的医疗行为已赵来越多地成为百姓关注的焦点，究其原因主要在于医疗行为具有专业性、技术性较强的特点，通常情况下患方不具备医疗方面的知识，无法提供充分的证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为；危重患者的治疗也不允许患者家属参加，患方举证不能，医患双方缺乏及时沟通等等。日前，山西省太原市迎泽区人民法院就受理了一起原告谭某等四人与被告山西某医院之间的医疗服务合同纠纷案件。原告谭某的父亲谭老于2004年12月22日因哮喘来到被告处就诊，由急诊科转到呼吸科住院治疗。2005年1月8日患者死亡。患者死亡后，原告诉至法院，被告在举证期间内提出了医疗事故鉴定申请，法院依法委托太原市医学会进行鉴定，在鉴定过程中，原告提出被告提交给太原市医学会的住院病历有伪造、篡改之处，太原市医学会将住院病历交给法院，法院组织当事

2023-06-05

167人看过