西安市职工生育保险服务指南

生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。

生育保险的目的是为了维护职工的合法权益，保障职工生育期间及实施计划生育手术时获得必要的医疗保障和经济补偿。

可享受此待遇的参保人必须具备下列条件：

㈠职工所在单位参加生育保险并按时缴费;

㈡符合国家、省、市计划生育和生育保险的政策规定;

㈢在职工生育保险定点医疗机构诊治。

为方便参保职工及时享受生育保险，简化报销流程，并实现在定点医疗机构的一次性结算，西安市社会保险管理中心于2014年开展了职工生育保险在定点医疗机构的联网实时结算工作。2014年11月3日起，西安市参保职工报销生育保险医疗费用，既可在西安市生育保险经办机构由参保单位办理，也可在定点医疗机构实时结算。

结算标准

定点医疗机构联网实时结算，所刷医保卡仅用于鉴定身份，不影响该医保卡内账户金额。

生育保险实行限额结算，参保城镇职工就医期间，门诊和住院费用总额，低于限额结算标准，经审核符合规定的，按实际发生医疗费用结算;高于限额结算标准，经审核后最高按限额结算。其它用药范围、诊疗项目和服务设施等标准参照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

限额结算标准如下表：

项目限额结算标准(元)

生育剖宫产(包含产前检查费用)6000

阴式产(包含产前检查费用)4000

一项孕产期并发症2000

两项及两项以上孕产期并发症3000

3--7个月终止妊娠1000

3个月以下终止妊娠350

宫外孕保守治疗4000

宫外孕手术治疗6000

计生放置或取出宫内节育器皮下埋置或取出术300

绝育手术1000

输卵管、输精管复通手术1500

1、阴式产和剖宫产中纳入报销范围的26项并发症包括：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓，宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。

2、同时实施两项以上计划生育手术的，按补贴标准最高的一项标准进行补贴。

3、参保男职工可在定点医疗机构报销的项目：绝育手术、输精管复通手术。

4、生育保险统筹基金不予支付的费用

①违反《民法典》、《陕西省人口与计划生育条例》等政策规定而发生的各项生育费用;

②因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用;

③职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的费用;

④未经经办机构批准到在非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费;

⑤购买避孕药、避孕工具等费用;

⑥使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费用外的费用;

⑦婴儿的医疗、护理、保健等费用;

⑧超出生育保险统筹基金支付范围和标准的其它费用。