济南城镇居民就医结算流程

(一)定点社区卫生服务机构门诊就医、结算流程一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构门诊发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由基金按照20%的标准支付，超出部分由个人现金支付。参保人在定点社区卫生服务机构门诊就医，应出示医保卡，结算时，系统自动计算参保人应付费用。

(二)住院就医、结算流程

1、普通住院

(1)住院登记：参保人患病需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可凭医保卡、身份证明等办理住院手续。

(2)押金收取：参保人在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分，出院结算时多退少补。

(3)出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分(目录外部分、目录内先负担部分、统筹支付范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分)。定点医疗机构应打印住院发票及《济南市城镇居民基本医疗保险参保人住院费用清单、《济南市城镇居民基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单。

2、急症住院

在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算;不需收治住院的，按门诊对待。

危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。

3、市内转诊转院已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。向下一级医院转院的，起付标准的差额部分不予退还。

4、异地转诊转院异地转诊转院应具备的条件：

(1)本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症;(2)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;

(3)接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平;

(4)接诊医院仅限北京、上海或天津的三级甲等医院。异地转诊转院备案程序：参保人确需异地转诊转院诊疗时，应经过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院组织专家会诊并填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保人转诊转院备案表报区医疗保险经办机构备案。经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

5、急症非定点住院危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向区医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。

(三)家庭病床开设、结算流程符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构根据申请可以为其开设家庭病床：

(1)脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的;

(2)恶性肿瘤晚期行动困难的;

(3)严重心肺疾病符合住院条件，住院治疗确有困难的;

(4)其他病情符合住院条件，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

参保人申请办理家庭病床时，应先向定点社区卫生服务机构提出书面申请，定点社区卫生服务机构根据参保人的病情提出初步意见后，持《济南市城镇居民基本医疗保险家庭病床开设申请表和参保人近期病历、检查检验单到区医疗保险经办机构办理备案手续。

家庭病床治疗周期一般为90天，因病情确需延长的，应报区医疗保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长不超过150天。家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费用，每人每天最高限额平均为60元。限额以内的费用，经审核后按规定比例结算，超过限额部分居民医疗保险基金不予支付。家庭病床期间因病情需要住院治疗的，住院前应将家庭病床费用结清。出院后仍需家庭病床治疗的，须重新申报。

(四)18周岁以下参保人意外伤害就医、结算流程

在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使11身体受到伤害的客观事件。

(五)医疗费用现金报销流程

现金报销的范围：异地转诊转院、异地急症住院、本地急症非定点住院、门诊急诊死亡、学生儿童18岁以下参保人门急诊意外伤害、住院现金报销。

参保人医疗终结后，应携带住院病历首页和医嘱单复印件或门诊原始病历、出院诊断书、有效费用单据、费用清单(异地转诊转院情况还应携带《济南市城镇居民医疗保险参保人异地转诊转院备案表)于每月10日前到所在区医疗保险经办机构办理现金报销手续。区医疗保险经办机构查询参保人的缴费状态、备案情况，并确认材料的真实性和完整性，无误后收取材料，审核结算后，通过居民医保开户银行将报销费用划入参保人的医保卡金融区。

(六)门诊规定病种就医、结算流程

门诊规定病种患者就医时，凭《门规证、《医保卡到个人选定的门规定点医院设臵的“门诊规定病种窗口”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋，其《门规证暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋交该窗口医务人员保管，其同时将《门规医疗证退还本人。

门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。