家长安全责任承诺书范本

为了认真贯彻落实《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》及省教育厅《关于加强普通高校大学生假期安全教育工作的通知》精神，切实做好各项工作。保障学生假期留校住宿的人身安全，提高学生的安全防范意识，明确学生在假期留校住宿期间的人身安全中的责任，依据《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《湖南人文科技学院学生宿舍管理规定》。经协商，特签定如下家长安全责任承诺书：

一、承诺本子女在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务：

1、保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。

2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。

3、服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电，不使用煤炉、大功率用电器，不生火煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽和书刊，不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产，造成公共和他人财产损坏或丢失的，需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间，本子女一切行为后果均由本子女承担。

二、留校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

(一)违反学校的规章制度造成伤亡者;

(二)违法犯罪而逃亡或伤亡者;

(三)自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(四)参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故;

(五)参加打架斗殴而伤亡者;

(六)自行外出郊游而伤亡者;

(七)擅自下河游泳而伤亡者;

(八)私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九)不经请假离校出走，下落不明或伤亡者;

(十)吸毒引起的伤亡者;

(十一)本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十二)本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份，自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

家长签名：学生签名：

联系电话：联系电话：

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