如何填写意外伤害保险索赔申请表-法师兄

如何填写意外伤害保险索赔申请表

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-31 17:36:49 242 人看过

姓名身份证号码：申请意外伤害保险理赔号码：申请事项：住院（意外伤害）医疗（院外）（住院）（

）死亡（伤残）（重症）疾病（ITS）

（被保险人）姓名、性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业事故如果事故已上报公司，请注明日期：年月日，如果没有，请填写事故原因（请详细填写）

如果事故已上报公安/交警/劳动或卫生部门处理，如果是，请附材料，如否，死因是否经检验□是（请附材料）//否

无论您是在申请或已收到其他保险公司、社保公司或第三方的支付和赔偿，//是□否

如是，请注明：

投保人姓名

联系电话

与被保险人的关系

=配偶□本人

=父母/子女□监护人

理赔通知书送达地址

邮编

如果是保险责任，收取保险费的方式：1。银行转帐2。委托（单位/个人）3。自行托收

开户银行

户名（仅限申请人）

账号

郑重声明：

1。我保证索赔申请表中填写的内容详细、准确；

2。本人同意任何单位和个人可以向中国平安保险股份有限公司提供与本次索赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明等）。

3。本人同意对因帐号错误导致的转账失败的后果负责；

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