工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;身份证件号码:家庭住址
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日
请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在
地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月××日
知识延伸:工伤认定程序
1、用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料:
2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明
3、《职工工伤认定申请书》
4、员工本人身份证和工作证(或工卡)
5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)
6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)
7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)
8、工伤认定所需的其他材料
9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)
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工伤鉴定申请是指工伤伤残鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。 工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上,在其医疗终结或医疗期满之后,由设区的市以上... 更多>
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工伤认定申请表格式江西在线咨询 2023-02-28首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写,申请人如果是用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊时间填写。工种一栏,企业职工填写工种类别,事业单位职工填写职业类别。 受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏,填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。
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工伤认定申请表格式是安徽在线咨询 2022-11-10申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。被告:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,
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工伤鉴定申请书格式新疆在线咨询 2023-03-06标题:工伤伤残鉴定申请书 xx劳动能力鉴定委员会: 本人姓名,身份证号码,xxxx是xxx(用工单位)的员工。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x年x月x日 单位意见:xxx 单位盖章: x年x月x日
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工伤认定申请表格式样板河北在线咨询 2022-03-18提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料: (一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。 工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。 本案中,你必须提供身份证、劳动合同、用人单位注册信息、受伤治疗的病史资料、上下班途中非本人主要责任的《交通事故认定书》等证据。
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工伤认定申请表格式是什么?新疆在线咨询 2022-03-27提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,劳动保障行