工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险：

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述（可附页）：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）

本人自愿选择（托单位代签到市劳动保障局领取邮寄送达委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的打并摁手印。）

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

工伤认定流程

1、申请工伤认定

2、工伤认定通过，你自己或者你授权单位领取工伤认定决定书

3、拿工伤认定书及相关材料去进行劳动能力鉴定申请

4、劳动能力鉴定申请结果估计10天左右出来，给你确定伤残级别（达到最低级别10级就有赔偿的，一次性伤残补助金医疗补助金就业补助金。一起是11个月工资）

5、填写工伤医疗待遇申请表

6、工伤保险医疗费报销（所有医疗费用除极少数非保险内药品、医疗产生的交通、住宿、营养费等等均可以报销）营养费和交通费有具体标准

《中华人民共和国社会保险法》

第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

第三十七条职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：

（一）故意犯罪

（二）醉酒或者吸毒

（三）自残或者自杀

（四）法律、行政法规规定的其他情形。