柳州市工亡职工待遇申请表
来源:法律编辑整理 时间: 2023-05-29 18:14:51 223 人看过

单位工伤编号:申请日期:年月日

个人工伤编号

单位名称

姓名

性别

出生年月

事故发生时间

工伤死亡时间

工伤认定时间

工伤类别

生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□

意外事故□失踪□履行职责□其他工伤()□

职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病()□

供养亲属姓名

出生年月

性别

与职工关系

是否孤身

户口所在地

供养时间

开户名

银行帐号

开户银行

工亡前12个月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

核定

基数

申报发票(张)

申报费用总金额(元)

单位意见

(盖章)

经办人:年月日

经办机构

意见

工伤保险缴费情况:已缴□欠费□

(盖章)

经办人:年月日

备注

注:本表一式二份,用人单位、经办机构各存一份。

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