工伤劳动争议仲裁申请书范文-法师兄

工伤劳动争议仲裁申请书范文

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-01 18:52:57 102 人看过

案由：工伤待遇争议

申请人：吉某，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县大槐树镇**村、

被申请人:山西省和顺县某公司

地址：山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

2011

年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉某

2012年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药****

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