一、办理对象
苏州市内异地就医结算管理的实施对象,须同时具备以下条件:
1.参加本市职工医疗保险,正常享受职工医疗保险在职、退休或优抚待遇;
2.长期居住于本市行政区域,但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区;
3.已办理居外医疗登记备案手续;
4.未申请办理门诊特定项目手续。
市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区相互之间不实行异地就医结算管理。
二、办理流程
1.符合条件的参保人员持本人社会保障卡,填写《苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表,向参保地社保经办机构提出异地就医结算申请。
2.参保人员办妥申请登记手续后,在居住地异地就医定点医疗机构发生的医疗费用,直接划本人社会保障卡结算,其中:应由参保人员个人现金负担的部分,由个人直接支付给定点医疗机构;应由参保地医保基金承担的部分,由各地社保经办机构互为垫付并定期结算。在居住地非异地就医定点医疗机构发生、由个人现金支付的医疗费用,在本结算年度内至居住地社保经办机构按规定审核结付。
三、注意事项
1.参保人员办妥异地就医结算登记手续后,参保地社保经办机构不再受理其医疗费用结付报销业务;对其中的企业退休人员,从次年度起停止其医疗保险个人账户金额的发放。
2.参保人员在居住地发生的医疗费用,按照居住地药品目录和诊疗服务项目、参保地职工医疗保险待遇结付规定结付。
3.参保人员在居住地门诊或住院治疗,执行当地的医疗保险就医流程、服务规范和相关管理规定。
4.参保人员需取消异地就医结算,或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的,到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后,按医保居外就医规定执行;回参保地居住的,还须办理居外医疗取消手续。
5.因各种原因参保人员暂停或停止享受职工医疗保险待遇的,异地就医结算相应暂停或停止。
6.参保人员需转外住院的,可直接在居住地社保经办机构办理转外住院登记备案手续。参保人员发生符合规定的转外住院医疗费用或急诊医疗费用,由居住地社保经办机构审核结付。
7.参保人员需申请享受门诊特定项目医疗待遇的,持相关诊断证明和本人社会保障卡,至参保地社保经办机构办理登记确认手续,同时取消异地就医结算。
8.参保人员为实时医疗救助对象,并已在参保地社保经办机构办妥救助资格申报登记手续的,其实时医疗救助待遇可与医疗保险待遇一并实现异地结算。
9.参保人员的社会保障卡遗失的,应先持本人有效身份证件至居住地社保经办机构办理挂失登记手续,其在居住地的实时划卡结算资格暂时予以冻结。参保人员应立即至参保地办理原卡挂失及新卡申领手续,办妥后,其在居住地的实时划卡结算资格即予恢复。
10.市区市内异地就医定点医疗机构包括:苏州市立医院本部、东区、北区,苏州大学附属第一、第二医院,苏州市中医医院,苏州九龙医院,苏州市吴中区人民医院,苏州市相城区人民医院,苏州高新区人民医院、润达社区卫生服务中心。
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