门诊病历质量评定标准-法师兄

门诊病历质量评定标准

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-01 21:35:51 105 人看过

主诉完整：症状+(部位)+时间

简洁、明了，不超过20字

(可不单独列项，但病史中须含主诉内容)

1无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史主要病症的演变

相应的鉴别资料

2无病史扣2分，不完整扣2分

体检主要阳性体征

必要的阴性体征

2无体检扣2分，不完整扣1分

诊断写出初步诊断1无诊断扣1分

处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分

签名签全名

1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分

其

他

要

求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

应有而缺的，每项扣0.1分

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一、伤情鉴定可以用门诊病历吗伤情鉴定的主要依据就是病历，但是诊断证明也可以代替。伤情鉴定不一定需要病历，有的医院要等病人出院后才给病历，做伤情鉴定时，如果有病历当然可以做，如果没有病历，那只需医院出具诊断证明也可以。做伤情鉴定，只要有诊断证明，任何时候都可以做。因为伤情鉴定不同于伤残鉴定，伤残鉴定一般要出院后在可以做。二、病历的作用是什么病历是指医务人员在医疗活动过程中记录的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个病人一份。包括门(急)诊病历和住院病历。在医疗活动中，以下这些文书记录都属于病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。它是最直接、科学、系统的医疗信息资料的汇总，其价值，除了作为医务人员诊断和治疗疾病的依据及医学教学、研究的重要资

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报工伤要门诊病历本吗

要的。工伤认定应当提交门诊病历原件。具体需要以下资料：1、身份证复件件；2、用人单位营业执照复印件；3、工伤职工与单位签订的劳动合同复印件；4、医疗诊断证明原件；5、工伤认定申请表（在人社局拿表填写）。法律依据：《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

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一.患者如何对待门诊病历患者就医时要主动索要门诊病历，有权要求医生规范、真实、清晰书写病历内容并署名，就诊后认真核对病历记载的准确性和完整性，如有疑问及时向医生提出;患者要保管好门诊病历，门诊病历既是连续诊疗的重要参考资料，也是确定医患双方责任，处理医疗事故，解决医疗纠纷的重要法律依据。二.什么是门诊病历病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。汉初著名的内科医生淳*意，是我

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患者要保管好门诊病历

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