一、医保违规处理制度是如何规定的
医疗保险工作违规处理制度
为加强我院基本医疗保险工作管理,防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题,确保我院基本医疗保险基金安全,制度正常运转,结合国家、省、市政策规定和我院实际,就违反基本医疗保险制度的行为,经医院党委讨论研究,特制定本处理办法:
(一)医院工作人员有下列行为之一者,按违规行为发生额为基数,处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员,不制约,不举报,仍为冒名者提供方便,帮助冒名者套取医疗保险基金的。
2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制,以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续,或随意放宽入院条件,将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。
3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正,默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案,加重患者和基金负担的。
4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题,不是积极采取措施查找存在问题的根源,而是以种种理由搪塞不整改,或整改效果不明显的。
5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料,并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。
6、治疗医生利用工作之便,为非参保人员患者搭车开药,并将搭车
开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
7、治疗医生在收治参保患者时,开人情处方、大处方,不按基本医疗住院政策规定限量用药,或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用,与患者及其亲属发生费用负担纠纷的,或使用与本疾病无关的药品的,虚开药品为患者减门坎费的,或未做药敏试验,盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用,或不执行基本医疗用药要求,直接使用限病种抗生素和高档抗生素,仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。
8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材,诱导患者医疗消费,或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续,有意套取医疗保险基金的。
9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定,擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费,套取医疗保险基金的。
(二)下列情况,处以20%至100%的罚款,取消有关科室收治医保病人资格。
1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的,以费用超标罚款金额为基数,按20%至100%处以罚款,取消有关科室收治医保病人资格。
2、有关科室在收治医保病人中,患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准,且责令整改没有成效,患者的住院医疗
费用不合理现象比较明显的,取消该科室收治医保病人资格。
(三)有下列行为之一者,在点名通报批评的同时,除全部追回套取的医疗费用外,并按套取金额数的3至5倍处以违约金,直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的,由本院申请司法处理:
1、有关科室和有关医务人员集体编造病历,住院资料,恶意骗取医疗保险基金的。
2、本院负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施,包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任,套取医疗保险基金数额较大,情节特别恶劣,其行为在社会上引起公愤的。
3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故,在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满,参保人员要求取消定点医院资格的。
4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。
xxxx医院院务处
2015年4月份
二、医保违规行为有哪些?
1、个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
2、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
3、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
4、定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
5、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
6、定点医疗机构、定点零售药店或者个人,以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
7、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。
法律依据:
《医保法律法规条例全文》第六十四条
社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。
-
医保卡报销制度是如何规定的
474人看过
-
城镇居民医疗保险制度是如何规定的
449人看过
-
票据管理制度是如何规定的?
288人看过
-
票据管理制度是如何规定的?
61人看过
-
如何处理违反公司规章制度的行为
266人看过
-
医疗事故处理责任如何追究,制度是怎么规定的
493人看过
违约金是指合同一方或双方违反合同约定的义务或责任时,应向另一方支付的金钱或金钱替代物。在合同违约的情况下,违约金通常是一种违约的惩罚,用于弥补对方因违约行为而遭受的损失。 需要注意违约金的具体金额和支付方式,以及是否符合合同条款和相关法律法... 更多>
-
违反规章制度该如何处理江苏在线咨询 2022-06-26如果劳动者违反用人单位规章制度,用人单位可以解除合同 依据《劳动合同法》第三十九条劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同: (一)在试用期间被证明不符合录用条件的 (二)严重违反用人单位的规章制度的 (三)严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的 (四)劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本单位的工作任务造成严重影响,或者经用人单位提出,拒不改正的 (五)因本法第二十六条第一
-
医院财务制度是如何规定的?澳门在线咨询 2022-10-01医院从财政部门或主管部门取得的有指定用途的专项资金应当按照要求定期向主管部门报送专项资金使用情况;项目完成后应报送专项资金支出决算和使用效果的书面报告,接受主管部门的检查验收。
-
医院财务制度如何规定的?甘肃在线咨询 2022-09-24医院以实物、无形资产对外投资的,应按照国家有关规定进行资产评估,评估确认的价值与账面净值的差额,计入事业基金。医院认购的国家债券,按实际支付的金额作价。
-
-
医院财务制度第45条是如何规定的?甘肃在线咨询 2022-09-27医院净资产是指医院资产减去负债后的余额。包括:(一)事业基金,即未限定用途的基金。包括滚存结余资金、主办单位以国有资产形式投入医院未限定专门用途的资金、资产评估增值等转入形成的基金。(二)固定基金,即单位固定资产占用的基金。其主要来源于国家基建拨款、专项经费拨款,单位事业基金和专项基金。(三)专用基金,即医院按照规定提取或者设置的有专门用途的资金。包括:修购基金,即医院按固定资产一定比率提取的用于