?____________派出所:
本人____________,男,________年________月________日生,________文化。身份证号码:____________,户籍所在地为____________,农业(城镇)户口,户主为本人父亲____________,身份证号码:________________________________________,另有家庭成员____名,分别是:本人母亲____________,身份证号码:________________________________;本人奶奶____________,身份证号码:________________________________________;本人妻子____________,身份证号码:________________________________________;本人女儿(儿子)____________,身份证号码:________________________________________。鉴于本人现已结婚成家并已有小孩,经济已独立,加之四代同堂,不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟,不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致,同意本人(____________)及本人妻子(____________)和女儿(____________)从原户中分出,另行立户,户主为本人,特向贵所提出分户申请,落户仍在____________________________。敬请批准予以分户为谢。
申请人及家庭成员(签字)
________________年________月________日
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